王雪玲，王欣鹃

（台州学院 医学院， 浙江 台州 318000）

循证护理（evidence-based nursing，EBN）是由循证医学发展而来的一种护理理念，又是一种为临床研究和实践提供科学依据的方法论［1］。由于循证护理引入我国的时间不长，循证护理教育的发展与国外相比相对滞后，大多医学高等院校仅在《护理研究》教学中进行几个学时简单讲授。因此，如何在短时间内让护生接受循证护理理念并掌握循证实践方法，是从事护理教育的教师所面临的巨大挑战。案例教学法（case-based teaching）也称实例教学法，教师给予适当的引导，没有固定的思维模式，鼓励护生积极参与讨论，加深护生对基本理论、知识和技能的理解和掌握［2］。我院将案例教学法引入到循证护理教学过程中，取得了一定成效，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 教学对象

选取我校2014级护理学本科专业1～4班（118人）学生作为研究对象，随机抽签分为实验组（1～2班，59人）和对照组（3～4班，59人）。在性别、年龄、入学成绩及生源等方面相比较，两组护生差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。均采用人民卫生出版社出版的第四版《护理研究》教材［3］。选择《护理研究》中的循证护理章节，教学时间为3学时。

1.2 教学过程

两组护生均由同一教师进行授课，对照组采用传统教学法，试验组采用案例教学法。

（1）教师准备 在教学前对教师进行积极备课，内容有案例教学原则、案例编制方法、案例教学流程。教师根据教学内容、目标的需要精心选编案例，将循证护理理论知识有机地融合到案例中，适时引入课堂教学。教师将准备好的课堂案例及相关问题提前一周发给护生。

（2）护生准备 护生在授课之前建立8个学习小组，每组7～8名，每组民主推选1名组长，负责组织讨论和记录。组内成员自主分工，阅读、理解案例，查阅相关资料，提出循证护理问题和解决方案，做好案例讨论准备。

（3）课堂授课及讨论 上课时老师对本章节内容进行归纳性的讲解，经典案例适时穿插到课堂教学中，最后针对经典案例提问进行师生互动，学生分组发言。在讨论过程中，教师应注意启发、引导护生，鼓励护生自由发言，对护生提出的疑问进行解答，启发更多的护生对问题进行思考。讨论结束后，教师要适当进行点评、总结。

1.3 教学方法

1.3.1 案例导入式教学法

在上课开始，引用一则临床案例导课，首先吸引护生注意力，将学习兴趣调动起来，然后根据案例引发护生思考循证护理相关理论知识。例1：某位病人做了心脏瓣膜置换手术，置换为一个机械瓣膜。很多医生开始争论华法林使用的必要性。反对者认为，使用华法林可能会阻断机体的凝血途径，因而病人会有极高的出血风险，将来很可能因消化道大出血而死亡。赞同者认为，必须使用华法林，因为机械瓣膜是异物，长期接触血液会产生血栓，病人很有可能发展为脑卒中。医生们为此争论不休，有人提议用“证据”说话…（列出6个人不同的证据——如随机对照试验、非随机对照试验、病例对照研究、个案报道、人体外实验、专家意见）。问：你觉得如上6人的陈述中，哪些算证据？哪些证据显然更可靠？课堂讲授中，由此案例引申循证医学的存在意义，让护生明白“临床证据”的概念及等级。

1.3.2 案例穿插式教学法

讲解循证护理实践知识要点时，引用一则案例穿插式教学，将抽象的理论具体化，使学生更好地理解循证实践过程。例2：癌症病人用5-Fu的化疗方案时，为了预防其口腔黏膜炎，如何进行循证护理实践？在讲授课堂重点、难点时，也适时穿插案例教学，比如在讲授如何提出循证护理问题时，引用两则案例进行教学，使护生在课堂上能够掌握循证护理问题的结构式提问即PICO法。PICO法就是在循证医学中如何提出问题的方法，即：（1）问题的对象（patient or population，患者或人群）。（2）干预措施（intervention，如诊断治疗方法）。（3）其他备选措施（comparison，比较因素）。（4）结果（outcome，干预措施的诊疗效果）。案例宣读完之后，让护生分析，案例中“P”、“I”、“C”、“O”分别指的是什么？

1.3.3 案例练习式教学法

本次理论课全部讲授完之后，用一则案例让护生进行练习，并作为课程考试的平时成绩。如：为了研究留置导尿病人更换导尿管的最佳间隔时间，如何开展循证护理实践？参考循证实践程序：（1）确定循证护理问题；（2）文献检索、查找证据；（3）评价证据；（4）应用证据、评价效果（此部分写出行动计划即可）。护生课后将答案以作业形式上交给老师。

1.4 评价指标及方法

1.4.1 课程考试成绩

课程结束后，两组护生均采用同一试卷进行理论考核，考试试题根据循证护理教学大纲命题，题型包括单选题、名词解释、简答题和论述题，以百分制评定考试成绩。

1.4.2 护生对实验教学的满意度

授课结束后对118名护生进行自制问卷调查。问卷分两个部分，第一部分为个人情况，如性别、年级、专业等；第二部分为对循证护理教学效果的评价。评价内容包括教学方法的评价、教学效果的感受、综合技能的培养等方面。该调查表经从事流行病学、临床护理及教学研究方面的4位专家进行测评。每个项目有“是”、“否”二项选择，均单选。共发放问卷118份，收回有效问卷116份，回收率98.31%。

1.4.3 统计学分析

选用SPSS17.0统计软件对所得数据进行分析、处理，计数资料进行X2检验，计量资料用x±S表示，采用t检验，检验水准a=0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 护生课程考试成绩比较

考试成绩比较，见表1。

表1 两组课程考试成绩比较（x±S，分）

2.2 两组护生对教学效果的评价结果比较

评价结果比较，见表2。

表2 两组护生对案例教学法的评价结果比较（n=116，%）

3 讨论

3.1 案例教学法对护生的益处

3.1.1 有助于提高护生学习效率

表1显示，实验组的课程考试成绩显著高于对照组，两组比较有统计学意义（P＜0.05），可见案例教学法有助于护生对循证护理知识的理解和掌握。表2结果表明，案例教学法在循证护理教学中取得了良好的效果。通过案例教学，94.8%的护生认为能够激发她们的学习兴趣，91.4%的护生认为能够提高他们的学习效率。

学习是一种教与学的交互活动，传统的讲授式教学，学习效率很低，仅达到20%；而在听的基础上加上看，学习效率可提高到40%；如果在视、听的基础上再加上相互的讨论交流，学习效率大幅度提高，可达到70%以上［5］。而在传统的讲授式教学中，护生们往往被动去听、去接受，而很少提问。而案例教学法先向护生抛出案例并提出问题，如案例1，让护生主动思考“哪些是临床证据？”、“哪些证据更可靠？”，使护生意识到临床证据及证据排序的重要性，从而促使护生主动去思考和掌握这些知识点。通过案例2、3，使护生能够自己总结出循证护理问题中P、I、C、O各自代表的含义，从而掌握循证实践程序的第一步即循证问题的确定。通过案例4，课后练习加强护生对循证实践程序的运用能力。本次课选用的案例基本都是课堂的重点、难点内容，通过案例的形式，深入浅出，护生更容易掌握这些重要知识点，因此使课堂学习效率大大提高。

3.1.2 有助于提高护生的综合能力和素养

表2显示，91.4%的护生认为能够提高她们的评判性思维能力，93.1%的护生认为能够帮助提高其分析和解决问题的能力，89.7%的护生认为能够提高其沟通及交流能力，87.9%的护生认为能够提高其团队合作能力。综上所述，案例教学法有助于护生综合能力的提高，有助于提高护生的职业素养，从而实现护生良好地就业［6］。

3.2 案例教学法对教师的益处与挑战

案例教学法对教师提出了比传统讲授法更高的要求，教师在授课中扮演着诸多角色，不仅是案例设计者，还要进行案例教学实施，承担课堂引导者及控制者、总结反馈者等角色。教师在课堂上要导入案例，引导护生展开讨论，对护生的不同观点及时进行总结梳理，对重要理念给予提示。这都要求教师要非常熟悉案例，具有较强的逻辑思维、要点概括和驾驭课堂的能力。因此，应用案例教学，教师的教学难度增加了，要求提高了，但却使教学充满了挑战，充满了活力，促进了教师的自我提高，自我完善。

3.3 案例教学真正实现“教学相长”

案例教学法充分体现了“学生为主体、教师为主导”的教学原则，改变了传统的教师一言堂的教学模式。案例教学法能够发挥护生的积极主动性，促进护生积极参与案例阅读、分析及讨论等环节。在案例教学中教师经常扮演着影视剧“导演者”的角色，既要选择一个好的“剧本”——符合教学需要的案例，又要在课堂讨论中把握形势、因势利导进行课堂控制，充分发挥每个护生的能力。所以案例教学既加强了师生互动，活跃了课堂气氛，又提高了学习效率，显著优于传统教学方式。

4 小结

在循证护理教学中引入案例教学法，能够真正提高教师“教”与学生“学”的能力，为我院《护理研究》课程教学改革实践奠定了坚实的基础。但任何教学方法虽然有其优越性，但也有其局限性。比如案例教学所涉及的知识点毕竟只是全部教学内容的一部分，护生对教材内容缺乏系统性、全面性认识，因此讨论环节观点各异。因此在教学中要注意将案例教学和传统讲授法有机结合，以确保所讲授知识的准确性和全面性。此外，所选案例是否典型、是否有代表性也是不容忽视的问题，案例教学法对师生双方都需要较多的培训时间，这些问题在案例教学中都应该要重视起来。