蔡 雪 秦 玮 黄至斌

广东省惠州市中心人民医院，广东惠州 516000

有研究显示大部分脓毒症患者存在不同程度的心肌抑制，合并心肌抑制的脓毒症患者具有着较高的死亡率，可高达70%。本研究通过PICCO实时监测脓毒症心肌抑制患者液体复苏过程的血流动力学变化的研究，从PICCO监测的众多血流动力学参数中筛选出能评价脓毒症心肌抑制患者对液体复苏反应性的较好指标，探讨临床上如何合适的对脓毒症心肌抑制患者实施液体复苏。选取2016年12月～ 2017年12月我院收治的脓毒症患者100例，根据PICCO监测的GEF分为心肌抑制组和正常组，比较两组患者液体复苏后血流动力学参数的变化。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象：纳入2016年12月～2017年12月入住惠州市中心医院重症医学科的脓毒症患者100例，根据PICCO监测的GEF分为心肌抑制组（GEF≤20%）和正常组（GEF＞20%）。纳入标准：（1）收缩压（SBP）＜110mm Hg或平均动脉压（MAP）＜75mm Hg或SBP，MAP较基础值下降超过40mm Hg；（2）中心静脉压（CVP）＜ 10mm Hg。排除标准：（1）肺动脉栓塞；（2）预计生存时间＜24h的终末期患者。其中心肌抑制组56例，正常组44例。心肌抑制男29例，女27例，平均年龄（60±8）岁，正常组男24例，女20例，平均年龄（61±7）岁。两组性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

（1）液体复苏：整个液体复苏过程液体总量初始为3h内输注30mL/kg，根据病情状况可以调整液体量。液体输注期间血管活性药物、呼吸机参数以及镇静镇痛药物剂量均保持不变。（2）血流动力学监测：通过右锁骨下静脉或右颈内静脉置入静脉导管，通过股动脉置入PiCCO导管，连接温度探头和压力换能器后与PiCCO监护仪相连接，从中心静脉导管5s内推注4℃的冰生理盐水10mL，连续测3次，记录3次测量的平均值进行计算，记录所得结果。

1.3 观察项目

比较两组患者治疗前后与液体复苏后血流动力学参数的变化。

1.4 统计学处理

将此次研究所得数据纳入到SPSS19.0软件中，使用（x±s）表示，采用t检验，当P＜0.05时说明差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前血流动力学参数的比较

治疗前，两组患者 MAP、HR、CVP、CI、EVLWI及GEDVI，差异无统计学意义（P＞0.05）；心肌抑制患者SVI、GEF、LVSWI及dPmx均较正常组患者降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 两组患者液体复苏后血流动力学参数的比较

经液体复苏后，两组患者的液体输注量差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者MAP、HR、CVP及CI均较治疗前有所改善，两组患者治疗后差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后心肌抑制组患者EVLWI和GEDVI均显著高于正常值患者，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗后心肌抑制患者SVI、GEF、LVSWI及dPmx仍然较正常组患者降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表1 两组患者治疗前血流动力学参数的比较

表2 两组患者液体复苏后血流动力学参数的比较

3 讨论

研究发现超过50%的脓毒症患者存在不同程度的心肌抑制，合并心肌抑制的脓毒症患者病死率高达70%，而没有心脏受累的脓毒症患者病死率只有20%[1-8]。研究证实早期积极液体复苏可显著减少器官功能衰竭的发生[9-10]。有研究认为脓毒症时左心室收缩功能障碍导致的心室扩张是一种有益的代偿机制，可保持相对较高的心输出量从而降低病死率[11-12]；也有研究持不同观点，认为这种受损的松弛状态可进一步引起心室舒张功能障碍，从而增加患者死亡率[13-15]。目前拯救脓毒症脓毒症运动指南建议脓毒症患者给予积极的液体复苏，而急慢性心力衰竭指南都强调心功能不全患者严格限制液体的摄入。对于脓毒症心肌抑制患者的液体复苏如何实施在临床是个难题，存在争议。

本研究发现，心肌抑制患者SVI、GEF、LVSWI及dPmx均较正常组患者降低；两组患者MAP、HR、CVP、CI、EVLWI及 GEDVI均未见差异；脓毒症患者GEDVI均低于正常值（680～800mL/m2），治疗前两组患者相比未见差异；脓毒症患者EVLWI也高于正常值（3～7mL/kg），治疗前两组患者相比未见差异。但随着疾病的进展以及根据拯救脓毒症运动指南的要求3h内给予30mL/kg的积极液体复苏，两组患者的液体输注量未见差异；两组患者MAP、HR、CVP及CI均较治疗前有所改善，但两组患者治疗后未见差异；治疗后心肌抑制患者SVI、GEF、LVSWI及dPmx仍然较正常组患者降低；治疗后心肌抑制组患者EVLWI和GEDVI均显著高于正常值患者。这也就说在相同的液体输注下，心肌抑制组患者的液体更多的渗漏到血管外，使得血管外肺水增加导致患者的呼吸情况变差，因此延长了住院时间。

总之，脓毒症心肌抑制患者需要更少的液体输注量，可以根据GEDVI的变化值来指导脓毒症患者如何实施液体复苏治疗，保证足够的液体参与血液循环，并且血管外肺水合适，从而明显改善患者的临床状况及预后。