楚 磊 赵 灵 张艳军

暨南大学附属珠海医院重症医学科，广东珠海 519000

重症肺炎是呼吸系统严重感染性疾病，患者常咳嗽无力，大量黏稠分泌物堵塞气道，使患侧支气管引流不畅，加重了通气功能障碍，使得肺部感染经久不愈，甚至发生肺不张，伴有急性呼吸衰竭及其他脏器功能衰竭，严重威胁患者生命[1]。临床常规使用抗感染、辅助机械通气等治疗可有一定程度上消除炎症，改善肺通气功能，但也有部分患者治疗效果不佳，需要进一步采取促使控制炎症、缓解病情。支气管肺泡灌洗术（BAL）是治疗本病的重要方法之一，通过迅速清除气道分泌物及炎性因子，达到改善肺通气功能的作用，可有效提升治疗效果[2]。本研究进一步分析纤维支气管镜BAL治疗重症肺部感染的临床效果，现具体汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2016年7月～2017年7月在我院ICU治疗的60例重症肺部感染患者随机分为两组。观察组30例，男17例，女13例，年龄28～86岁，平均（65.2±17.8）岁，病程1～3d；对照组30例，男16例，女14例，年龄25～89岁，平均（66.4±20.6）岁，病程1～5d；所有患者均符合重症肺部感染诊断标准，经X线检查有大片肺部阴影，血常规检查白细胞＞12.0×109/L，表现为高热不退、痰量较多、呼吸困难等症状，肺部听诊有明显湿啰音，临床肺部感染评分（CPIS）高于6分；其中，大叶性肺炎17例、COPD合并肺部感染24例、支气管扩张症并肺部感染11例、肺癌并阻塞性肺炎8例；排除严重肝肾功能障碍者、难以控制的呼吸衰竭者、存在免疫缺陷和免疫抑制者；本研究经我院伦理委员会批准，所有患者均知情同意，自愿加入研究；比较两组患者的年龄、性别、肺部感染严重程度、致病原因等无明显差异，具有可比性。

1.2 方法

对照组给予常规治疗，给予抗感染、呼吸机辅助通气、对症支持等治疗。在此基础上，观察组采用纤维支气管镜（FB）支气管肺泡灌洗术治疗，仪器选用奥林巴斯（Olympus）支气管镜及相关附件，采用0.9% NS 30mL+咪达唑仑30mg+地佐辛5mg持续静脉泵入（Ramsay评分2～3分），呼吸机通气模式则可选择SIMV+PSV，PEEP设置0mm Hg，吸入氧浓度设置为100%，接线一端连接呼吸机，一端连接气管导管外口，以此作为FB入口，FB进入气管后先负压吸取痰液送细菌培养，再仔细观察支气管黏膜，若存在较多分泌物，则将分泌物充分吸除，然后对需灌洗的肺段支气管开口处开始灌洗，接着对段及亚段灌洗，每个肺段反复灌洗2～3次，灌洗后负压抽吸灌洗液，灌洗液采用37℃无菌生理盐水，每次10～15mL，总量不超过200mL，灌洗完毕通过FB专用吸管往肺段内注入阿米卡星5～10mL，浓度0.1/100mL；术中监测SaO2变化，若SaO2低于80%则暂停操作，待SaO2上升至90%以上才可继续操作；术后侧卧10min，避免剧烈咳嗽，一般5min/次，2 次 /周[3-4]。

1.3 疗效判定标准

痊愈：肺部症状及体征完全消失，胸部X线显示病灶吸收超过90%，痰培养为阴性，血常规恢复正常；显效：肺部症状及体征明显改善，胸部X线显示病灶吸收超过50%，痰培养为阴性，血常规基本正常；有效：肺部症状及体征有所好转，胸部X线显示病灶吸收超过30%，血常规白细胞总数下降；无效：肺部症状及体征无明显改善，胸部X线显示病灶无明显吸收，血常规无改善[5]。

1.4 观察指标

记录两组患者症状消失时间、体温恢复正常时间、撤机时间、血象恢复正常时间、住院时间；治疗前后检测血气分析各指标，包括PaO2、PaCO2、SpO2、pH，判断肺通气功能改善情况。

1.5 统计学方法

采用SPSS19.0统计学软件进行数据统计，用（x±s）表示，计数资料采用以率（%）表示，行χ2检验，计量资料采用t检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较

观察组治疗有效率为93.33%，明显高于对照组的76.67%，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者临床疗效比较

2.2 两组患者症状改善时间比较

观察组治疗后症状消失时间、体温恢复正常时间、撤机时间、血象恢复正常时间、住院时间均明显较对照组缩短，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.3 两组患者治疗前后血气分析指标比较

两 组在 治疗 前 PaO2、PaCO2、SpO2、pH 无 明显差异（P ＞ 0.05），观察组治疗后 PaO2、PaCO2、SpO2、pH与对照组相比明显改善，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表2 两组患者症状改善时间比较（x ± s，d）

表3 两组患者治疗前后血气分析指标比较（x ± s）

3 讨论

重症肺炎患者多存在咳嗽反射弱、排痰无力、痰液排出不畅等情况，造成痰栓阻塞支气管，使得肺有效通气明显减少，气道阻力增加，导致患者需要长时间机械通气，肺通气功能改善缓慢[6]。常规治疗采用全身用药方式，药物到达病灶处浓度低，使得治疗效果不佳。

FB支气管肺泡灌洗属于局部侵入性操作，在机械通气下操作可有效降低治疗危险性，对于合并呼吸衰竭的患者也适用[7]。其通过FB直视下进行病灶反复灌洗，清除支气管内炎性分泌物、痰栓、病原微生物等，达到净化病灶、清除脓液的效果。在灌洗后局部注入抗炎药物，能够增强局部组织是药物浓度，提高病灶内的杀菌和抑菌效果[8]。但在操作中应注意，灌洗中机械通气应保持100%吸氧浓度，术前PaO2提高至8kPa；术中需间断吸引，严密监护SaO2水平，避免持续吸引加重缺氧，一旦SaO2＜80%应暂停操作，给予吸氧[9]；操作中注意吸引时吸力要适当，避免吸力过高损伤气道黏膜；术中患者若发生剧烈咳嗽，可静滴甲强龙40mg，或注入2%利多卡因3～5mL，强化麻醉；若灌洗治疗时未使用呼吸机，应做好必要抢救准备，具备气管插管、呼吸机辅助通气的应急能力[10-11]。总结纤维支气管镜支气管肺泡灌洗术的优势，一则可以在直视下操作，能有效清除呼吸道分泌物，恢复气道通畅，改善肺通气功能；二则能够局部注射用药，增加药物浓度，提升杀菌抗炎效果；三则能够获得气道深部痰液进行培养，有利于提高抗生素的用药敏感性，指导临床合理用药[12-14]。

本研究结果显示，观察组治疗有效率为93.33%，明显高于对照组的76.67%（P＜0.05）；观察组治疗后症状消失时间、体温恢复正常时间、撤机时间、血象恢复正常时间、住院时间均明显较对照组缩短（P＜0.05）；观察组治疗后PaO2、PaCO2、SpO2、pH 与对照组相比明显改善（P＜0.05）。胡元华[15]等研究显示，观察组治疗总有效率为93.7%，对照组治疗总有效率为75%，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组均未出现严重不良反应，观察组有19例血氧饱和度下降情况，15例窦性心动过速，停止或暂停灌洗后可自行恢复；认为肺泡灌洗治疗重症肺炎效果较常规治疗手段明显提高，但容易引起轻微不良反应，临床需根据患者情况灵活应用肺泡灌洗。与本研究结果基本一致。

综上所述，纤维支气管镜支气管肺泡灌洗术治疗重症肺炎的临床效果确切，疗效肯定，能快速改善症状，促进肺通气功能的早期恢复，值得在临床推广使用。