胡泽华 王义烔 陈葵带 谢 丹 蒋新华 黄玲玲 李 薇

广东省东莞市第五人民医院，广东东莞 523900

随着围生期技术的发展和NICU技术力量的提升，能存活的早产儿胎龄越来越小，但是出现并发症的情况将会越来越多，各种各样的并发症势必会影响早产儿的健康和预后。脑损伤是早产儿最常见并发症之一，寻找能够早期发现和诊断早产儿脑损伤的方法，尽早采取相关干预措施，最大程度避免后遗症的发生，一直是早产儿医学的热点研究方向。经颅超声是将探头置于婴儿前囟窗，探查颅内结构的一种影像学检查方法，能够床旁、无创、便捷的完成，跟头颅MRI/CT等传统的影像学检查手段相比，具有一定的优势。振幅整合脑电图（amplitudeintegrated electroencephalogram，aEEG）是常规脑电图的一种简化形式，能够直观的反映出脑功能状态，无需专业的脑电图专业背景知识，在神经系统损伤的早期评估和诊断上有一定的应用价值。本研究通过比较经颅超声、aEEG发现早产儿神经系统异常的阳性率，来研究经颅超声、aEEG在早产儿脑损伤中诊断价值和联合应用价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2015 年3月～2016年2月期间我院新生儿科疑诊为脑损伤的115例早产儿为研究对象。脑损伤诊断标准：脑损伤诊断需符合以下标准[1]。（1）有引起脑损伤的病史，如缺氧缺血和脑血流动力紊乱、感染与炎症反应、血液系统疾病、产科高危因素；（2）具有脑损伤的临床表现：可能伴有中枢性呼吸暂停、抑制状态、心动过缓、低血压、高血压或血压波动、意识改变、惊厥、颅内压增高、肌张力异常、原始反射异常等表现，也可无明显临床症状；（3）影像学异常：头颅B超或磁共振发现异常；（4）脑功能异常；（5） 除外其他原因引起的脑损害，如由遗传代谢紊乱引起的脑损害及低血糖脑病、胆红素脑病、宫内TORCH感染及生后中枢神经系统感染等不包括在内。115例患儿中男 63 例，女 52 例；平均胎龄（32.1±1.5）周（27～36周+6）；平均出生体重（1824±553）g（960～ 2450g）；其中有 89例产儿为阴道分娩，26例产儿为剖宫产。入选的病例均行振幅整合脑电图监测和经颅超声检查，振幅整合脑电图监测距脑损伤症状出现的时间0.8～14h，经颅超声检查距脑损伤症状出现的时间12～43h。

1.2 仪器与方法

1.2.1 aEEG的监测 使用美国 Nicolet-one脑功能监护仪进行aEEG监测。监测前常规清洁头皮，涂抹导电糊，按照国际10-20头皮脑电图电极安放法安放电极，参考电极位于头顶中央向前25mm额中线上。所有研究对象均在出现脑损伤表现后尽快行aEEG描记，记录时间为6～8h。

1.2.2 aEEG图形分析 aEEG可以直观的查看脑电背景活动形式、是否存在睡眠觉醒周期和癎样放电。Naqeeb等[2]依据背景活动形式将新生儿aEEG分为正常、轻度异常和重度异常三种类型。脑电活动振幅波谱带上边界大于10uV，下边界大于5uV为正常；脑电活动振幅波谱带上边界大于10uV，下边界小于或等于5uV为轻度异常；脑电活动振幅波谱带上边界小于10uV，下边界小于5uV为重度异常；三种形式aEEG均可有癎样活动，表现为振幅突然升高伴波谱带变窄，随后进入短暂抑制。凡出现惊厥活动均属于异常，振幅正常而有惊厥活动的属轻度异常，振幅异常伴有惊厥活动的属重度异常。Hellstrom-Westas[3]将新生儿aEEG描述如下。（1）连续正常电压：连续电活动，电压为5～10uV；（2）不连续正常电压：背景活动不连续，但电压大于5uV；（3）连续低电压：连续背景活动，电压为小于5uV或在5uV上下波动；（4）爆发抑制：不连续的背景形式，间歇期电压极低，间有高幅爆发；（5）平台：小于5uV的极低电压，相当于电静息；（6）癫癎样惊厥活动：惊厥活动时电压突然增高伴有电活动带变窄，随后短暂抑制。其中连续正常电压为正常aEEG波形；不连续正常电压为轻度异常aEEG波形；其余波形均为重度异常aEEG波形[4-5]。

1.2.3 经颅超声检查 所有存在脑损伤的早产儿均在48h内行经颅B超检查，采用中美合资ASU-10型多普勒超声仪，探头频率5Hz，置于患儿前囟窗对颅内进行扫描，B超阳性发现有弥漫性脑水肿、脑室出血、脑室周围白质软化、脑室出血合并脑室周围白质软化等。

1.3 统计学分析

采用SPSS18.0软件进行数据分析。计数资料比较使用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 经颅超声和aEEG在早产儿脑损伤中的发现

115例疑似脑损伤的早产儿中，有88例根据临床诊断标准诊断为脑损伤，27例未诊断为脑损伤。所有病例均完成经颅超声和aEEG检查。

88例诊断为脑损伤的病例中有33例经颅超声发现脑损伤改变，脑室质/室管膜下出血的2例，发现脑室周围白质损伤的9例，脑室出血合并脑室周围白质软化的3例，存在弥漫性脑水肿的7例，其他类型异常2例；其中16例为新生儿缺氧缺血性脑病，5例为新生儿宫内感染，3例为孕母严重并发症，9例为血流动力学紊乱。在27例未诊断为脑损伤的病例中，有22例未发现脑损伤影像，有5例误认为存在脑损伤。

88例诊断为脑损伤的病例中aEEG检查显示存在轻度异常的32例，主要表现为脑电活动振幅波谱带下边界小于或等于5uV为轻度异常（22例），或aEEG波形不连续正常电压为轻度异常aEEG波形（10例），显示存在重度异常9例，其中5例脑电活动振幅波谱带上边界小于10uV，下边界小于5uV。在27例未诊断为脑损伤的病例中，有26例未发现aEEG异常，有5例存在aEEG异常。

将经颅超声与aEEG检查联合在一起，88例脑损伤早产儿病例中，其中一项发现异常者确认为阳性，共64例，两项均异常者21例；27例无脑损伤的早产儿病例中，经颅超声联合aEEG，两者均无异常的0例。

2.2 经颅超声和aEEG对早产儿脑损伤发现情况比较

4组计数资料进行χ2检验后，阳性率比较差异有统计学意义（χ2=53.82，P＜0.01）；进行两两比较后，经颅超声或aEEG阳性率与其他三组比较均有统计学差异（χ2=38.33，P ＜ 0.05），经颅超声与aEEG阳性率比较差异无统计学意义（χ2=15.16，P＞0.05），见表1。以临床综合资料诊断为脑损伤作为金标准，来判定单独经颅超声、单独aEEG、经颅超声或aEEG、经颅超声和aEEG的准确率、敏感度、特异度、阳性预测值和阴性预测值，见表2。

表1 经颅超声、aEEG发现异常阳性率的比较

表2 经颅超声、aEEG对早产儿脑损伤发现情况比较[%（n/n）]

3 讨论

早产儿脑损伤（brain injury in premature infants，BIPI）是指由于产前、产时或/和出生后的各种病理因素导致早产儿不同程度的脑缺血或/和出血性损害，可在临床上表现出脑损伤的相应症状和体征，严重者可导致远期神经系统后遗症甚至死亡[1，6-7]。早产儿未成熟脑的可塑性比较强，损伤具有一定的可逆性，这给挽救早产儿脑损伤提供了机会；有研究表明，在脑损伤早期应用神经保护措施有可能减少神经元凋亡的发生，从而减轻脑损伤的发生[8-10]。由于早产儿各系统、器官发育不成熟，对环境要求高，生后往往存在各种并发症，病情不稳定，且易出现感染，不宜带出NICU完善各项检查，加之早产儿脑损伤早期缺乏典型临床表现，因此，早产儿脑损伤不易早期被确诊，相应的危险因素不能及时得到去除或避免，未能及时开展早期治疗，从而错过了可逆性的治疗窗，导致远期神经系统损伤发生率亦居高不下。因此，早期能够发现早产儿脑损伤显得至关重要，寻找能早期的、简便的、安全的、敏感度高的早产儿脑损伤的辅助诊断方法，对有效防治早产儿脑损伤有重大的临床意义。

经颅超声通过囟门作为透声窗，可以清楚的观察颅内结构，新生儿出生时前囟尚未闭合，提供了得天独厚的颅内病变诊断条件[11]。aEEG 是常规脑电图的简化形式，可以进行脑功能监测，记录单个通道的信号，采集的信号首放大、滤波等处理后[12]，直观的显示在监视器屏幕上，可连续实时监测，与常规脑电图相比，aEEG 所接电极少，操作简便，受环境影响小，且图形直观，易于判读，早在些年开始发达国家已广泛应用于高危新生儿的床旁监护[13]。经颅超声和aEEG均属于无创性检查，可床旁开展，由于其便捷、安全、技术要求不高等优势，近年来在国内外，作为一种常规的监护技术已被广泛的应用于新生儿病房或NICU。经颅超声和aEEG能够分别反映颅脑结构和功能的异常变化，经颅超声和aEEG在临床应用上可互为补充，从不同角度对颅脑损伤进行评价。

由于早期轻微的脑损伤可无任何临床症状，同样也可能无颅脑任何影像学、脑功能学异常，只有损伤达到一定严重程度后，才可能有相应临床表现，以及脑功能异常反应和/或结构的异常。本研究发现，单独依靠经颅超声或aEEG来发现神经系统异常，其阳性率并不高，均在4成以下；用于协助诊断早产儿脑损伤，经颅超声和aEEG均具有较高的特异度，其敏感度较低[14]，容易造成漏诊，将二者联合应用，任选其一阳性作为判别条件，可明显提高阳性率和敏感度，能够更早发现脑损伤的存在，便于临床早期给予相应处理。将经颅超声和aEEG联合起来，两项作为必备条件来判断早产儿脑损伤，具有非常高的特异度和阳性预测值，对早产儿脑损伤的诊断有积极的意义[15]。

综上所述，经颅超声和aEEG在早产儿脑损伤的早期诊断过程中，具有良好的应用价值，将两者联合应用，更能发挥互补作用，其联合应用价值高于单独应用。经颅超声和aEEG联合应用是否对早产儿脑损伤病情评估和预后判断有帮助，有待进一步研究。