龚艳媚 任 杰 匡晓峰

1.广州市第一人民医院影像科，广东广州 511457；2.中山大学附属第三医院超声科，广东广州 510630

恶性甲状腺结节的发病率在4%左右，一般需要进行手术治疗；近年来，对甲状腺季节发病率的流行病学调查显示，甲状腺癌发病率持续增长[1-2]；而大量的甲状腺姐姐患者不需要进行特殊治疗，只需定期随访观察即可；由此可见，早期准确评估甲状腺结节良恶性对临床诊疗具有重要的意义。超声是甲状腺结节性疾病的首选筛查方法[3-4]；研究表明，促甲状腺激素（TSH）、甲状腺自身抗体（包括抗甲状腺过氧化物酶抗-TPOAb及抗甲状腺球蛋白抗体-TGAb）等血清学指标，与甲状腺癌关系密切[5-6]。本研究分析了超声特征及TSH、TPOAb、TGAb等指标对甲状腺结节良恶性的评估价值，探讨两者联合对甲状腺结节良、恶性的诊断效能，旨在为临床提供一种鉴别新方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2013年1月～2015年12月手术治疗的189例甲状腺结节资料，均有完整的超声、血清学及病理检查资料，术前未行任何治疗。排除有甲状腺手术史、术前半年内服用碘剂、左甲状腺素钠或抗甲状腺药物史，术前曾行甲状腺结节经皮酒精注射治疗或131I治疗的病例。根据术后病理结果将患者分为良性组100例，恶性组89例。良性组男30例，女70例；年龄12～83岁，平均（46.2±14.3）岁。恶性组男30例，女59例；年龄12～83岁，平均（46.5±13.6）岁。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

表1 TGAb、TPOAb联合超声特征诊断甲状腺恶性结节的平行试验结果

1.2 超声检查

采用GE LOGIQ7及ALOKA α7超声仪，探头频率7～10MHz，扫查双侧甲状腺、颈部及锁骨上区淋巴结，参考郭建峰等[7]的方法记录甲状腺结节形态（是否规则）、边界（清/不清）、内部回声（是否实性）、成分（是否低回声）、纵横比（＞ 1，＜1）、微小钙化等超声特征。

1.3 血清学检查

TSH采用德国Siemens公司的ADVIA Centaur全自动化学发光免疫分析仪及配套试剂检测。TGAb、TPOAb采用德国Roche 公司的Cobas E170电化学发光全自动免疫分析仪及配套试剂检测，测值大于参考值上限（115IU/mL、35IU/mL）定义为阳性，否则为阴性。上述检查均在术前一周内完成。

1.4 统计学处理

采用SPSS20.0对资料统计分析，正态分布的计量资料以（x±s）表示，组间均数采用独立样本t检验；χ2检验用于计数资料的组间比较。检验结果以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 甲状腺结节超声特征

实性、形态不规则、边界不清、低回声、纵横比＞1及微钙化等6项特征在良、恶性组间有显著性差异（P均＜0.001）。以上指标诊断甲状腺恶性结节的敏感性分别为 93.2%、55.1%、46.1%、89.9%、26.9%，41.6%；特 异 性 分 别 为 57.0%、98.0%、96.0%、74.0%、99.0%、91.0%。

2.2 TSH水平与甲状腺结节良恶性的关系

良、恶 性 组 TSH 水 平 分 别 为（1.71±4.89）μIU/mL、（1.63±1.25）μIU/mL，差异无统计学意义（P＞ 0.05）。

2.3 TGAb、TPOAb与甲状腺结节良恶性的关系

恶性组TGAb阳性22例（24.7%），阴性67例（75.3%）；TPOAb阳性 29例（32.6%），阴性 60例（67.4%）。良性组 TGAb阳性 6例（6.0%），阴性94例（94.0%）；TPOAb阳性 13例（13.0%），阴性87例（87.0%）。恶性组TGAb、TPOAb阳性率均明显高于良性组（χ2=13.0749，P=0.000；χ2=10.4497，P=0.001）。

2.4 TGAb、TPOAb联合超声特征对甲状腺恶性结节的诊断价值

2.4.1 超声对甲状腺恶性结节的诊断效能 根据TI-RADS分级标准，在上述良、恶性组比较中差异有统计学意义的6个超声特征中选取2个、3个、4个特征作为诊断界值时，敏感性和特异性分别为94.4%和73.0%、79.8%和91.0%、50.6%和99.0%。以3个特征为界值时诊断准确度最高（85.7%），高于采用2个（83.7%）和4个（76.2%）特征时的准确度。

2.4.2 TGAb、TPOAb对甲状腺恶性结节的诊断效能 TGAb、TPOAb对甲状腺恶性结节的诊断敏感性和特异性分别为24.7%和94.0%、32.6%和87.0%，均敏感性低，特异性高。

2.4.3 TGAb、TPOAb联合超声特征对甲状腺恶性结节的诊断效能

2.4.3.1 TGAb、TPOAb联合超声特征（以3个超声特征为诊断界值）诊断甲状腺恶性结节的平行试验结果 当超声特征和TPOAb阳性或TGAb阳性时，特异性最高（93.0%），但敏感性较差（34.8%），见表1。

2.4.3.2 TGAb、TPOAb联合超声诊断甲状腺恶性结节的序列试验结果 当甲状腺结节出现3个恶性超声特征和TGAb、TPOAb均阳性时，特异性高达100%，但敏感性较低，只有15.7%，见表2。

表2 TGAb、TPOAb联合超声特征诊断甲状腺恶性结节的序列试验结果

3 讨论

良、恶性甲状腺结节的临床处理方式差异巨大，早期发现、准确评估甲状腺结节良恶性既能提高患者的生存质量，也能减少医疗费用，对临床诊疗具有重要意义。

研究表明，在常见的超声特征中，实性、形态不规则、边界不清、低回声、纵横比＞1及微钙化等超声特征在甲状腺结节的良恶性鉴别中具有较高的特异性，本组研究中，我们发现上述6个超声特征在良、恶性结节中的差异有统计学意义，与郭建峰等[7]研究结果一致，可作为评估甲状腺结节良恶性的有效手段。

据文献报道，TSH和TPOAb、TGAb等血清学指标，与甲状腺癌关系密切[8-10]。TSH是甲状腺功能的主要评价指标，同时也是评价甲状腺结节患者病情严重程度的重要参考因素。国外动物实验证实，高水平TSH可诱发甲状腺结节，导致甲状腺癌发病率升高[11]。动物实验模型研究证实，TSH作用于促甲状腺素受体，促进甲状腺组织细胞增生并导致其癌变[12]。上述观点均表明TSH与甲状腺癌发病有关，血清TSH水平是甲状腺癌发病的独立风险因素[13]。TPO-Ab和TG-Ab破坏力很强，它们会对甲状腺造成极大的损伤-抑制甲状腺激素合成、破坏甲状腺细胞，最终导致甲状腺功能减退症的发生。但本组研究显示良、恶性结节组间TSH水平差异无统计学意义，这可能与入选的样本量少有关。于亚静等[14]对900例甲状腺术后患者进行研究，发现甲状腺结节患者的TGAb、TPOAb阳性率在甲状腺癌组中高于良性结节组。在本组研究中，TGAb及TPOAb在甲状腺恶性结节中的阳性率均高于良性结节，与于亚静等研究结果一致。

本研究结果显示，对于超声检查中怀疑为恶性的结节，结合血清学检查可以提高其诊断特异性。当超声发现可疑恶性结节，若TGAb或/和TPOAb阳性，则其恶性可能性增大，对其进行穿刺活检的必要性也增大。因此，术前检测血清TGAb、TPOAb有不容忽视的意义，可作为超声的补充诊断手段。提高超声医生的诊断信心。

综合上述，超声检查是诊断和兼备甲状腺结节良恶性的有效手段。 TGAb、TPOAb与甲状腺癌的发生有关。术前检测TGAb、TPOAb对甲状腺结节的良恶性鉴别具有重要的意义，可作为甲状腺超声检查的有效补充手段。