刘砚青

医保部门在商店退出药品时有一个基本规则，就是“不会轻易把谁赶出去，除非这个药品的生产批号已经作废或者有明确的不良反应、存在较大的安全隐患”

在相当一段时间里，不少药企认为，只要产品进入《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（以下简称《药品目录》），就有如进入了一个“保险箱”，企业只需坐等销量上涨，很少有人会主动考虑该如何进一步完善和提高产品的效果。

然而，进入《药品目录》，并不意味着一勞永逸——有进便有出。

“除了要把那些临床效果非常好的独家专利药纳入医保，国家也一直在考虑通过对《药品目录》实施动态调整，把那些质量和安全性不佳的药品淘汰出去。”一位接近医保部门的业内人士对《瞭望东方周刊》表示。

他透露，研究并出台《药品目录》的动态调整机制，是挂牌不到两个月的国家医保局的一项重要工作，具体细则最快有望在2018年年底对外公布。

早在一年前，人力资源社会保障部便在其官网就《药品目录》的动态调整机制，面向社会各界公开征求意见建议。其中一共列出了六大具体问题.其中最引人关注的就是“如何建立医保药品目录内药品的退出机制”。

严控“不合理用药”

“《药品目录》2017年再次调整，距上次调整时隔8年，很多积累的品种一下子调入目录，加上近期国家医保局又要针对抗肿瘤药品启动医保准入专项谈判，如何在提高保障的同时确保医保基金的可持续性是一个关键问题。”一位药品行业协会负责人对《瞭望东方周刊》表示。

他认为，国家在实行《药品目录》动态调整时，如果能够将一些性价比不高、安全却无效的药物调整出去，将能加强医保基金的使用效率。

确保医保基金的有效使用一直都是医疗卫生部门的重要课题。

国家卫生健康委体改司监察专员、福建省发改委副主任、福建省医改办主任赖诗卿在近期一次工作研讨会上指出，“控费是医保部门的责任而并非主要目的”，“医保的焦点在于费用管理，通过战略性购买去调控医疗服务行为，引导医疗资源配置”。

所谓战略性购买，即从整体上注重成本效益和价值取向的购买。

国家医保局副局长陈金甫在担任人力资源社会保障部医疗保障司司长时，曾撰文章指出，无效的医疗会给医疗供给和医疗负担雪上加霜，因其不仅会带来资源浪费与费用负担，还会直接影响患者的身体健康。如中国的抗生素滥用，对国民健康的影响恐怕要波及几代人。

他在文童中透露，目前国内医疗服务中，不应该做而提供的医疗服务总体占比约在30%左右。

一位三甲医院的院长对《瞭望东方周刊》坦言.临床上很多药品都有过度滥用的嫌疑，它们的单价虽然不高，但药量使用很大，因此所造成的浪费更高。而此次《药品目录》调整的一个重要思路就是把这些不合理治疗挤出去，把钱花在刀刃上。

“不会轻易把谁赶出去”

作为参与2017年《药品目录》调整的医保专家，南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来告诉《瞭望东方周刊》，医保部门当时在商定退出药品时有一个基本规则，就是“不会轻易把谁赶出去，除非这个药品的生产批号已经作废，或者有明确的不良反应、存在较大的安全隐患”。

因此，2017被调出《药品目录》的有不少是已经停产或在安全性上存在一定隐患的药品。

“国家这一次在对《药品目录》进行调出时，总体态度是十分谨慎的。”国家卫生健康委卫生发展研究中心研究员傅鸿鹏告诉《瞭望东方周刊》。

他表示，因为中国过去药品审批速度较慢，所以有些国际上已经很少使用的产品还在应用，即使已经有疗效更好的新药上市并被纳入《药品目录》，也并不意味着传统老药从此就没有了存在的价值和适用人群。

“医生和患者都有自己的使用偏好，而且医药工业中也经常能发现一些老药的新价值。”傅鸿鹏说。

他表示，国家在此次《药品目录》制定上遵循的原则是严格管理准入，但不对已有药物作大面积筛查和管理，最后被清理出去的，很多都是在临床上存在很大争议，或者已经造成风险的极端产品。

挤走“神药”

“近十年来，中国医疗服务与医药市场呈现了快速发展和质量总体向好的态势，但也存存总体供给不足和质量堪忧的现实，既有普遍的过度医疗和资源短缺，又有‘神药当道与好药难卖等怪象。”陈金甫曾撰文指出。

而他所说的“神药”，其中相当部分是辅助用药。辅助用药之“神”，在于其可在多种疾病中使用。例如针对肿瘤患者在化疗过程中出现呕吐、免疫力低下等情况，医生会开具一些辅助用药来缓解这些副作用，而这类药品通常价格昂贵。

2017年的《药品目录》调整就删除了一些辅助用药。

四川省人力资源社会保障厅在2017年10月发布的《关于执行（国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2017年版）》和36种国家谈判药品有关问题的通知》时，明确附上了2017年版《药品目录》调整时被删除的31种药品清单。共包括19个西药和22个中成药，其中不少都是辅助用药。

中国抗癌协会常务理事、广东省人民医院终身主任吴一龙对《瞭望东方周刊》表示，肿瘤治疗领域里最大的花费并非靶向药物，而是辅助用药，这项支出几乎占到一半以上的用药花费。

“辅助用药的自身疗效其实并不明确，谁也说不清它对肿瘤患者到底有没有用。”据吴一龙介绍，广州曾明确规定一旦将靶向药物纳入医保。那么医生在使用此药物时就不能再开具其他辅助用药。两年下来，广州市医保基金不但没有把钱花光。反而还节约了不少。

“靶向药确实很花钱，但是疗效看得见，而辅助用药很多都是浪费，现在国家也很关注这个事情。”吴一龙说。

目前，很多地方都出台了严格监控辅助用药的相关措施。2018年7月12日，中南大学湘雅二院在最新发布的《备案采购药品资料递交通知》中就明确表示：医院近期将讨论备案采购药品目录，但不会接受辅助用药品。

“尽管现在还有一些辅助用药存《药品目录》里。但是医保明确规定了它们的使用条件。有些药品的限制性使用规则和要求，写得快像说明书一样详细和具体了。”朱铭来说。