宋东强 ， 蔡 瑜， 张顺财*

1. 复旦大学附属中山医院肝癌研究所,上海 200032 2. 复旦大学附属中山医院消化科,上海 200032

肝细胞癌(hepatocellular carcinoma， HCC)是我国第4位常见恶性肿瘤，占世界恶性肿瘤的第7位，致死率仅次于肺癌及胃癌，占肿瘤相关死亡原因的第3位[1- 2]。手术切除是治疗HCC的首选治疗方法，但是5年复发率达60%，HCC复发与术后患者生存明显相关[3]。早期研究[4]证实，在HCC根治性切除术后行预防性肝动脉化疗栓塞(transcatheter arterial chemoembolization，TACE)能提高患者总体生存率；本课题组前期[5- 6]研究也显示，对于肿瘤直径大于5 cm伴有微脉管癌栓或肿瘤数量2～3个的高危患者，预防性TACE能延长其生存期[6]。然而，预防性TACE术后HCC复发的影响因素仍有争论。

慢性乙型肝炎病毒感染是我国HCC的主要危险因素之一。乙肝阳性HCC患者的肿瘤进展程度更快、预后更差。在慢性乙型肝炎患者中，血清乙型肝炎病毒e抗原(HBeAg)阳性能引起肝脏炎症反应，导致肝纤维化和肝功能下降，促进肝硬化及HCC的进展[7]。TACE能够通过激活乙肝病毒影响HBeAg阳性乙肝相关HCC患者的病毒载量；而HBeAg阳性是TACE术后乙肝病毒再激活比例升高的独立危险因素[8]。但是，HBeAg对预防性TACE术后HCC复发的影响仍不清楚。因此，本研究通过回顾性分析197例有乙肝病史的HCC患者预防性TACE治疗后的相关资料，探讨HBeAg与预防性TACE术后HCC复发的相关性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2015年6月至2016年6月在复旦大学附属中山医院于HCC根治性切除术后再行预防性TACE治疗的患者。纳入标准：(1)根治性切除术后病理诊断为HCC；(2)肝硬化程度Child-Pugh A或B级，随访资料完整；(3)有慢性乙型病毒性肝炎；(4)无其他恶性肿瘤；(5)手术后1个月复查增强CT或MRI，未见复发病灶；(6)2个月内行预防性TACE治疗。排除标准：(1)姑息性手术；(2)术前淋巴转移；(3)有靶向治疗、中药治疗、放化疗等其他抗肿瘤治疗史；(4)2个月内复发、转移者。根据入选及排除标准，共纳入197例患者，其中男性164例、女性33例，年龄27～84岁，平均(55.31±11.31岁)。197例患者肿瘤最大径0.5～20 cm，平均(6.8±3.9)cm；肿瘤单发144例，多发53例。患者肝硬化程度Child-Pugh A级193例、B级4例。

1.2 预防性TACE治疗 所有患者在HCC根治性切除术后1～2个月行预防性TACE治疗。操作方法：1%利多卡因局部麻醉后，按照Seldinger法选择性穿刺右侧股动脉，将导管经右侧股动脉插入肝固有动脉或异位供血动脉。在预防性TACE治疗过程中，用5-氟尿嘧啶750～1 000 mg、奥沙利铂150 mg灌注化疗，将吡柔比星10 mg和碘油3 mL混悬乳剂通过导管缓慢注入进行预防性治疗。所有患者术前行腹部增强CT或MRI检查，实验室检查包括血常规、肝肾功能、凝血功能、乙肝5项、HBVDNA、丙肝抗体、甲胎蛋白(AFP)等肿瘤标志物检查。

1.3 随 访 所有患者预防性TACE术后1个月复查腹部彩超、增强CT或增强MRI、实验室检查(血常规、肝肾功能、AFP)等。此后，每1～2个月复查1次，复查内容包括影像检查及AFP等肿瘤标志物检查，判断肿瘤复发情况。随访中如果发现肿瘤复发，根据病情再次选择手术、射频消融、乙醇注射或TACE等治疗方法。复发时间定义为从手术切除病灶至肿瘤复发或最后1次随访时间。在原手术区域旁出现新发肿瘤定义为肿瘤局部复发；肝内其他部位出现新的病灶为远处复发；转移至其他器官为肝外转移。

2 结 果

2.1 基本资料 197例患者中，HBeAg阳性37例、HBeAg 阴性160例。HBeAg阳性组中，男性27例、女性10例；年龄27～78岁，平均(52.81±11.23)岁；28例为单发肿瘤，9例多发肿瘤；肿瘤最大径≤5 cm 20例，>5 cm为17例；Child-Pugh A级36例，B级1例。HBeAg 阴性组中，男性137例、女性23例；年龄27～84岁，平均(55.89±11.29)岁；117例为单发肿瘤、43例为多发肿瘤；最大肿瘤直径≤5 cm 69例，>5 cm 91例；Child-Pugh A级157例，B级3例。两组患者的基本资料差异无统计学意义(表1)。

2.2 复发随访 197例患者随访24个月，平均随访时间为(14.8±3.6)个月。91例患者在随访期间出现肿瘤复发。

2.3 HBeAg与预防性TACE治疗后HCC复发的关系 随访期间，HBeAg阳性组中21例(56.75%)患者出现肿瘤复发，中位无复发生存期(RFS)为(4.57±0.35)个月；HBeAg阴性组中70例(43.75%)患者出现肿瘤复发， RFS 为(5.80±0.85)个月。Log-Rank检验显示，HBeAg阴性患者预防性TACE术后RFS明显长于HBeAg阳性患者(P=0.046，图1)。

PLT：血小板；ALT：丙氨酸氨基转移酶；AST：天冬氨酸氨基转移酶；PT：凝血酶原时间；AFP：甲胎蛋白

图1 HBeAg与预防性TACE治疗后肿瘤复发的关系

2.4 Cox风险模型分析

2.4.1 单因素分析 术后1个月，脉管侵犯、微血管侵犯(microvascular invasion，MVI)高危(MVI2)、HBeAg、AFP水平是影响慢性乙肝患者HCC切除术后预防性TACE治疗后RFS的主要因素(P<0.05)；性别、年龄、肿瘤大小、肿瘤数量、被膜侵犯等因素差异无统计学意义(表2)。

表2 Cox单因素风险回归分析

MVI：微血管侵犯；HBeAg：乙肝病毒E抗原；HBsAg：乙肝病毒表面抗原；HBeAb：乙肝病毒E抗体；AFP：甲胎蛋白；HBVDNA：乙肝病毒DNA

2.4.2 多因素分析 MVI2(P=0.008)及HBeAg水平(P=0.009)是影响慢性乙肝患者HCC切除术后预防性TACE治疗后RFS的独立危险因素(表3)。

表3 Cox多因素回归分析

HR：风险比；MVI：微血管侵犯；HBeAg：乙肝病毒E抗原；AFP：甲胎蛋白

3 讨 论

HBeAg是乙肝病毒核心颗粒中的一种可溶性蛋白。HBeAg阳性及丙氨酸氨基转移酶(ALT)升高说明乙肝处于活动期，且肝脏出现明显损伤。HBeAg可作为一种免疫耐受蛋白，帮助乙肝病毒避开免疫系统；HBeAg还可作为靶抗原诱导免疫细胞攻击被感染的肝细胞，增加肝脏炎症反应，促进肝纤维化的发生[9]。HBeAg阳性与HCC发生发展密切相关[10]；仅HBsAg阳性患者HCC的相对危险度为9.6，而HBsAg和HBeAg均阳性患者为60.2[6]。已有研究证实，TACE能够影响HBeAg阳性HCC患者的病毒载量，且HBeAg阳性患者较HBeAg阴性患者有更高的乙肝再激活风险。Shao等[9]研究指出，乙肝相关HCC患者行TACE治疗能够使乙肝病毒再激活，低血清HBVDNA载量的HCC患者HBV再激活与其AFP及HBeAg水平显著相关，其中HBeAg阳性是低血清HBVDNA载量HCC患者HBV再激活的独立预测因素(P<0.05)。Lao等[11]研究发现，HCC患者TACE术后乙肝病毒14.5%重新激活、66.7%保持稳定，18.8%减少；多因素分析结果显示，HBeAg和基线HBVDNA水平是影响HBVDNA载量的主要因素。HBeAg阳性也与HCC切除术后患者早期复发和其低生存率相关[12]。

HCC手术切除术后5年肿瘤复发率约60%，术后复发是影响HCC患者生存的主要因素。TACE能够明显延长患者生存期、减少复发[13]。研究[14]认为，对于HCC术后有复发高危因素的患者，如肿瘤直径>5 cm、多发肿瘤、有血管侵犯、病理恶性程度高、AFP术前升高而术后1个月未降至正常等，行预防性TACE治疗有助于降低HCC术后肿瘤复发率[14]。已有研究证实，在乙肝相关HCC根治术后行预防性TACE治疗能提高患者总体生存率[4]；本课题组前期研究[6]也显示，预防性TACE治疗有助于发现并控制术后肝内微小残癌，延长患者生存期。但也有研究认为，术后预防性TACE与未行预防性TACE患者术后复发时间[6]或肿瘤复发率[15]无明显差异。

目前，乙肝相关因素与预防性TACE术后肿瘤复发关系的研究较少。本研究结果显示，与HBeAg阴性组相比，HBeAg阳性组患者在预防性TACE术后肿瘤复发时间明显缩短，差异有统计学意义(P<0.05)；单因素分析提示，HBeAg、MVI2、术后AFP升高及脉管侵犯与预防性TACE治疗后复发相关；多因素分析示，MVI2和HBeAg水平是影响乙肝相关HCC患者TACE术后复发的独立危险因素。

HBeAg阳性增加预防性TACE治疗早期复发可能与肝实质的活动性炎症有关，其可能通过改变肿瘤微环境促进肝内转移，导致治疗后短期复发；HBeAg阳性也可能通过刺激多中心肿瘤的发生而增加肿瘤复发的机会。研究[7]表明，对于HBeAg阳性高病毒载量患者，抗病毒治疗2年内达到病毒完全抑制能够明显降低肝硬化或HCC发生率。因此，对于HCC合并HBeAg阳性的慢性乙肝患者，应给予积极抗病毒治疗，短时间内降低病毒载量并使其长期维持在较低水平，可能有利于降低HCC患者预防性TACE术后复发风险。