何 敏，刘志强，刘艳龙，朱晓钢

(江西省人民医院a.二部神经内科； b.麻醉科，南昌 330006)

睡眠障碍是指睡眠的数量、质量、时间或节律紊乱。引起睡眠障碍的病因很多，临床上常见的是卒中后睡眠障碍，其发生率高[1]，是脑卒中的常见并发症，会造成卒中后神经功能缺损，并与卒中的结局、预后明确相关[2]，常表现为昼夜节律紊乱，夜间失眠及白天过度嗜睡。据相关研究的荟萃分析[3]表明，卒中后睡眠障碍的发生与糖尿病、饮酒、习惯性打鼾相关。另有研究[4]表明，睡眠障碍与肥胖、胰岛素抵抗、动脉粥样硬化相关。对卒中患者的睡眠问题进行筛查和介入，能有效改善卒中的结局[2]，因此主动筛查和干预卒中后睡眠障碍具有重大意义。

养血清脑颗粒是以四物汤(当归、川芎、熟地黄、白芍)为基础，辅以钩藤、鸡血藤、珍珠母、夏枯草、决明子、延胡索、细辛，具有养血补血、平肝潜阳、活血通络、镇静安神的功效，可用于血虚肝旺所致的失眠多梦。右佐匹克隆片是非苯二氮卓类药物，为环吡咯酮类镇静催眠药，起效时间快，半衰期短，不产生日间困倦，药物依赖性小，为美国成人慢性失眠药物指南[5]、中国成人失眠诊断与治疗指南[6]推荐的治疗睡眠障碍的一线药物，能有效缩短入睡时间、减少觉醒时间、增加总睡眠时间，且次晨无宿醉、连续使用安全性良好的新型辅助睡眠类药物。笔者应用养血清脑颗粒联合右佐匹克隆片治疗卒中后睡眠障碍，获得了满意效果，报告如下。

1 对象及方法

1.1 研究对象

选取2015年1月至2017年6月江西省人民医院神经内科门诊及住院的脑卒中后睡眠障碍患者120例，按随机数字表法分为观察组和对照组各60例。

观察组男28例，女32例，年龄51～78(63.3±5.6)岁；脑卒中类型：缺血性卒中46例，出血性卒中14例；不良生活方式：饮酒30例，高盐饮食43例，肥胖38例；高危因素：2型糖尿病34例，高血压病36例，高脂血症40例，既往鼾睡史37例。对照组男31例，女29例，年龄49～79(64.7±4.5)岁；脑卒中类型：缺血性卒中43例，出血性卒中17例；不良生活方式：饮酒28例，高盐饮食40例，肥胖37例；高危因素：2型糖尿病36例，高血压病34例，高脂血症42例，既往鼾睡史39例。2组患者在年龄、性别、脑卒中类型、不良生活方式、高危因素等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，2组患者均衡可比。本研究由本院伦理委员会批准，患者自愿参与并签署研究知情同意书。

1.2 纳入及排除标准

1)纳入标准：①按照全国第四届脑血管病学术会议制定的脑卒中诊断标准[7]纳入脑卒中患者，并行头颅MRI证实存在脑卒中、卒中后出现睡眠障碍者[睡眠障碍的诊断依据中国成人失眠诊断与治疗指南[6]进行诊断，表现为入睡困难(入睡时间超过30 min)、睡眠维持障碍(整夜觉醒次数≥2次)、早醒、睡眠质量下降和总睡眠时间减少(通常<6 h)，同时伴日间功能障碍]。②对睡眠质量评估使用匹兹堡睡眠质量指数问卷(Pittsburgh sleep quality index，PSQI)，其评估总分≥7分者。③针对日间思睡患者行Epworth思睡量表(Epworth sleeping scale，ESS)评估，总分>6分。④依从性良好，配合研究者。

2)排除标准：精神疾病、脑肿瘤、多器官功能障碍患者，具有失语、失认等神经功能缺损患者。

1.3 治疗方法

2组患者均给予相同的基础治疗，高血压患者控制血压在130～140/70～80 mmHg，糖尿病患者控制空腹血糖在6.0～7.0 mmol·L-1，餐后血糖在8.0～10.0 mmol·L-1，高脂血症患者给予他汀类药物治疗，控制三酰甘油<1.7 mmol·L-1。

对照组在上述治疗同时给予右佐匹克隆片(天士力帝益药业有限公司生产)3 mg，每晚睡前半小时口服。观察组在对照组基础上加用养血清脑颗粒(天津天士力制药股份有限公司生产)4 g，早、中、晚各一次冲服。每2周为一疗程，2组均治疗6周，每2周进行一次疗效评估。

1.4 疗效评价标准

痊愈：睡眠时间恢复正常或睡眠时间>6 h，睡眠程度较深，醒后精神充沛；显效：睡眠质量明显提高，睡眠时间延长>3 h；有效：睡眠障碍缓解，睡眠时间延长但<3 h；无效：治疗后仍失眠。总有效率=(痊愈+显效+有效)例数/总例数×100%。

1.5 评估指标

1)睡眠障碍改善评估：应用PSQI问卷对2组患者睡眠障碍治疗前后进行量化评估。PSQI由19个自评条目及5个他评条目组成，参与记分的18个条目划分为睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、药物及日间功能共7个因子，每因子0～3分，总分0～21分，≥7分诊断睡眠障碍，得分越高，睡眠障碍越明显。轻度为7～11分，中度为12～16分，重度为17～21分。

2)神经功能缺损评估：按照中国脑卒中临床神经功能缺损程度评分量表(Chinese stroke scale，CSS)对2组患者神经功能缺损情况进行客观评估，包括意识、水平凝视功能、面肌、言语、上肢肌力、手肌力、下肢肌力、步行能力共8项内容，分数越高，病情越重。轻度为0～15分，中度为16～30分，重度为31～45分。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 2组疗效比较

观察组总有效率明显高于对照组(P<0.05)，说明单用右佐匹克隆片对卒中后睡眠障碍有一定疗效，联合使用养血清脑颗粒，可起协同作用，能更有效改善卒中后睡眠障碍，提高疗效。见表1。

表1 2组疗效比较

2.2 2组治疗前后PSQI评分比较

2组治疗前后PSQI评分比较见表2：治疗前2组PSQI评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗2、4、6周，2组PSQI评分均较治疗前降低，且随疗程延长，PSQI评分降低更明显(均P<0.05)；观察组治疗2、4、6周的PSQI评分均明显低于对照组(均P<0.05)。说明养血清脑颗粒联合右佐匹克隆片治疗睡眠障碍2周始至6周结束，其效果优于单用右佐匹克隆片患者，养血清脑颗粒能协同右佐匹克隆片有效改善睡眠障碍；无论是单用右佐匹克隆片还是两者联合使用，随疗程延长，疗效更优，同疗程时联合用药疗效更佳。

表2 2组治疗前后PSQI评分比较 分

*P<0.05与治疗前比较；#P<0.05与治疗2周比较；△P<0.05与治疗4周比较。

2.3 2组治疗前后CSS评分比较

2组治疗前后CSS评分比较见表3：治疗前2组CSS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗2、4、6周，2组CSS评分均较治疗前降低，且随疗程延长，CSS评分降低更明显(均P<0.05)；观察组治疗2、4、6周的CSS评分均明显低于对照组(均P<0.05)。说明养血清脑颗粒联合右佐匹克隆片治疗卒中后睡眠障碍患者神经功能缺损，从2周始至6周结束，其效果优于单用右佐匹克隆片，养血清脑颗粒能协同右佐匹克隆片更有效改善PSSD患者神经功能缺损，且无论是单用右佐匹克隆片亦或是两者联用，随疗程延长，对神经功能缺损的改善作用更优，同疗程时联合用药能更有效改善神经功能缺损。

表3 2组治疗前后CSS评分比较 分

*P<0.05与治疗前比较；#P<0.05与治疗2周比较；△P<0.05与治疗4周比较。

3 讨论

在缺血性及出血性脑卒中后普遍存在睡眠障碍，可影响高达78%的卒中患者，与脑卒中的各种不良后果明确相关[8]。卒中后睡眠障碍包括失眠、睡眠相关呼吸障碍、脑卒中后疲劳、白天睡眠增加等。多种直接、间接机制导致卒中后睡眠障碍，包括对基本睡眠-唤醒功能的内源性昼夜节律控制的改变、对睡眠结构的药物依赖性影响及增加的白天不活动和过度睡眠[8]。睡眠-醒觉模式混乱不仅存在于卒中的急性期，亦存在于更长的卒中恢复期，卒中后脑损伤对睡眠微架构产生广泛影响，可导致卒中后运动、记忆、学习等技能获取及巩固障碍，对神经功能的有效恢复产生诸多不利影响[8]。Kim等[2，8-9]研究均认为，睡眠在卒中后神经功能的恢复中起重要作用，脑卒中后睡眠障碍可影响卒中结局，并可加重脑损伤程度，筛查、干预及治疗卒中后睡眠障碍可有效改善卒中预后，改善神经功能缺损。

养血清脑颗粒作为复方中药制剂，具有六种有效的活性成分，能明显改善脑微循环并减轻脑血管痉挛，对卒中后脑细胞具有特异性的神经保护作用[10]，并可有效改善睡眠障碍。其次养血清脑颗粒能促进卒中后血管生成，降低局灶性脑梗死面积，积极改善神经功能缺损，在卒中后的神经功能恢复中起重要作用[10]，具有改善卒中后睡眠障碍、改善卒中后神经功能缺损的双重作用。Zhang等[10-11]研究发现，养血清脑颗粒对卒中后神经功能缺损，能起到有效的改善作用。而Huang[12-14]等的研究亦发现，养血清脑颗粒能在全脑缺血后减轻脑微循环障碍和海马神经元损伤，可显著降低血脑屏障的通透性和脑水肿，积极改善缺血性脑卒中的预后，有效改善卒中患者神经功能缺损，促进神经功能恢复。

右佐匹克隆片是佐匹克隆的立体异构体，是环吡咯酮家族的非苯二氮卓催眠药，是γ-氨基丁酸A型受体的变构调节剂，半衰期约6 h，故服药后次晨无宿醉。Inoue等[15-17]研究发现，右佐匹克隆片可显著减低睡眠潜伏期，明显增加总睡眠时间，减少睡眠后唤醒时间，有效改善入睡及睡眠维持，提高睡眠效率及质量，因此可有效改善睡眠障碍及失眠的严重程度，同时表现为良好的安全性，上述特点及优势均可有效改善卒中后睡眠障碍。

本研究结果显示：对照组单用右佐匹克隆片治疗卒中后睡眠障碍，总有效率为63.33%，而观察组在使用右佐匹克隆片的基础上，联合使用养血清脑颗粒，总有效率为86.67%，观察组疗效优于对照组，说明两者对卒中后睡眠障碍均有良好的改善作用，但联合用药有效率更高，效果更佳；在对2组治疗前，治疗2、4、6周后的PSQI评分比较中发现，2组均能有效改善睡眠障碍，但联合使用养血清脑颗粒及右佐匹克隆片对睡眠的改善优于单用右佐匹克隆片，且随着疗程延长，单用或联合的疗效均更优，当疗程相同时，联合用药疗效仍优于单用右佐匹克隆片；在对2组治疗前后神经功能缺损方面进行评估时发现，无论是联合用药亦或是单用右佐匹克隆片，治疗后神经功能缺损均有明显改善，但联合用药神经功能缺损的改善更佳，且随2、4、6周疗程延长，对神经功能缺损的改善作用更优。

综上，联合使用养血清脑颗粒及右佐匹克隆片治疗卒中后睡眠障碍患者，疗程6周，可有效改善卒中后睡眠障碍的睡眠质量，积极改善神经功能缺损。