目前脑梗死发病率呈逐年上升趋势，脑梗死的发生与颅内、颅外动脉血管狭窄密切相关。缺血性卒中发生的常见原因为脑动脉狭窄[1]，我国10%～20%脑卒中病人是由于脑血管狭窄造成[2]。本研究选取我科2013年7月—2015年3月经头颅CT或MRI诊断为脑梗死的病人作为研究对象，联合应用数字减影血管造影(DSA)、计算机断层扫描血管造影术(CTA)、磁共振血管造影(MRA)、经颅多普勒超声(TCD)及颈部血管彩超评估颅内及颅外血管功能，探讨颅内血管狭窄与颅外血管狭窄随年龄变化的发生率及相关影响因素。

1 资料与方法

1.1 临床资料 1 753例病人均在北京大学第一医院神经内科住院治疗。病人均为1周内急性起病，临床表现为以下一种或几种：一侧肢体(伴或不伴面部)无力、笨拙、沉重或麻木；一侧面部麻木或口角歪斜；说话不清或理解语言困难；双眼向一侧凝视；一侧或双眼视力丧失或模糊；视物旋转或平衡障碍；既往少见的严重头痛、呕吐；上述症状伴意识障碍或抽搐。于发病24 h后行头颅CT可见低密度灶或于起病后6 h行MRI检查提示磁共振弥散加权成像(DWI)高信号诊断为缺血性脑卒中。排除合并心房颤动或心脏瓣膜病病人。根据年龄将病人分为老年组(年龄≥65岁984例)和中青年组(年龄<65岁769例)，两组病人临床表现、诊断方法等比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法 两组病人均于发病1周内行血管检查，区分是否狭窄主要依赖超声，颅外动脉评估以颈部动脉超声为主；颅内动脉评估以TCD为主；若有多项针对血管功能的评估，一般优先顺序为：DSA>CTA>MRA>TCD/颈部血管彩超，当TCD+颈部血管彩超均提示狭窄且与病情较为符合时，TCD+颈部血管彩超>CTA/MRA。DSA采用美国GE全身血管造影机，经一侧股动脉穿刺，分别对主动脉、双侧颈总动脉、颈内动脉和锁骨下动脉、双侧椎动脉进行造影。CTA由静脉注入造影剂后应用多层螺旋CT扫描头部，应用三维处理技术显示颅内外动脉血管。MRA采用快速成像序列同时采集冠、矢、轴三方向定位图，在定位片上确定扫描基线，扫描方法和扫描范围；以脑Willis环为中心，扫描区域近端或远端设置饱和带分别获得静脉像和动脉像。TCD检查方法：采用德国DWL公司生产的经颅多普勒超声诊断仪，探头频率2 MHz，病人取平卧位，探头分布经由颞窗、眼窗、枕窗依次诊断大脑中动脉(MCA)、前动脉(ACA)、后动脉(PCA)、颈内动脉末端(TICA)、颈内动脉虹吸部(SCA)、椎动脉(VA)及基底动脉(BA)，记录血流速度、频音、频谱形态。颈部血管彩超检查方法：采用德国公司生产的彩色多普勒超声仪，频率8 MHz，病人取仰卧位，头颅向后仰，超声仪探头分别检测病人的双侧颈总动脉、颈外动脉、颈内动脉、锁骨下动脉及椎动脉。

1.3 诊断标准 DSA及CTA血管狭窄或闭塞程度评估参照北美症状性颈内动脉内膜切除协作研究组(NAsCET)[3]标准将血管狭窄程度分为：轻度狭窄，血管狭窄率<50%；中度狭窄，血管狭窄率50%～69%；重度狭窄，血管狭窄率70%～99%；闭塞(血管狭窄率99%以上)。MRA根据管腔直径减少及信号丢失程度将狭窄严重性分为：轻度狭窄(<50%)、中度狭窄(50%～75%)和严重狭窄(75%～90%)[4]。TCD诊断评价病人颅内血管狭窄参照《经颅多普勒超声诊断手册》[5]；颅内不同血管狭窄的血流速度诊断标准：峰值血流速度标准诊断颅内各血管狭窄，MCA(>140 cm/s)，ACA(>120 cm/s)，SCA(>100 cm/s)，PCA(>100 cm/s)，VA及BA(>100 cm/s)。颈部血管彩超诊断评价病人颅内前血管狭窄、颈部血管狭窄和斑块情况。根据内膜及中膜厚度判定[6]，超声检测1.00 mm视为内膜增厚，斑块表面纤维帽与血管外面前缘之间距离超过1.5 mm视为斑块形成；管腔狭窄百分比=(D-d)/D×100%，D为原管腔直径，d为狭窄处剩余管腔直径，若管内出现多个斑块或多处狭窄则考虑狭窄最严重部位。

1.4 统计学处理 采用SPSS21.0统计软件包进行数据分析，计数资料以频数或百分数表示，采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组病人应用不同方法检查血管情况比较(见表1)

表1 两组病人应用不同方法检查血管情况比较 例(%)

2.2 两组病人血管狭窄发生率比较 老年组颅外血管狭窄发生率明显高于中青年组(P<0.05)，颅内血管狭窄发生率低于中青年组(P<0.05)，差异有统计学意义。详见表2。

表2 两组病人血管狭窄发生率比较 例(%)

2.3 病人颅内外血管狭窄发生率与年龄关系的曲线图 年龄在70岁左右时颅内血管狭窄与颅外血管狭窄发生率大致相等。小于70岁颅内血管狭窄发生率高于颅外血管狭窄，大于70岁时颅外血管狭窄发生率高于颅内血管狭窄。详见图1。

2.4 两组病人血管狭窄影响因素比较 老年组病人高血压及吸烟史显著高于中青年组(P<0.05)，糖尿病发生率显著低于中青年组(P<0.05)。详见表3。

图1 病人颅内外血管狭窄发生率与年龄关系的曲线图

表3 两组病人血管狭窄影响因素比较 例(%)

3 讨 论

目前大量临床研究显示，不同种族颅内外动脉狭窄发生率不同，国内临床研究相差甚大。Wang等[7]发现，颅内动脉较颅外动脉狭窄，我国缺血性卒中病人多见。谭群等[8]临床研究发现由于血管狭窄造成的缺血性脑血管病病人，颅外动脉狭窄高于颅内动脉。

本研究结果显示，年龄为70岁左右时，颅内血管狭窄与颅外血管狭窄发生率大致相等；小于70岁时颅内血管狭窄发生率高于颅外血管狭窄；大于70岁时颅外血管狭窄发生率高于颅内血管狭窄。分析原因：①年龄，有研究表明，在脑梗死病人不同年龄段，其相关的危险因素及临床表现差异明显[9]。吴凌峰等[10]发现，年龄越大，发生颅外动脉硬化或斑块概率越高，与本研究结果相同。②吸烟，烟草中一氧化碳和尼古丁可引起血管内皮功能紊乱，增加血管炎症反应、促进动脉狭窄的发生，大量吸烟不仅提高血浆纤维蛋白原的含量，促进血管壁损伤和增加血液黏稠度，还增高交感神经兴奋性，血管收缩、血压升高，脑血流量下降，加速动脉粥样硬化的形成，最终导致缺血性脑卒中的发生[11]。③高血压，是导致动脉粥样硬化和脑卒中的重要原因；动脉粥样硬化的形成是由于长期高血压造成血管壁肥厚和重塑，使血管顺应性降低；高血压可增加血管内皮细胞释放血管活性物质，引起血管收缩增强，促进动脉粥样硬化斑块形成[12]。有研究表明，血压越高，颈动脉内中膜增厚越明显，斑块发生率越高[13]。颅外颈动脉狭窄是缺血性脑血管病的独立危险因素[14]，有研究显示，脑梗死病人23%为腔隙性脑梗死，12%是由于颈动脉病变造成[15]。有文献报道，缺血性脑卒中与收缩压、舒张压和平均动脉压呈直线相关性[16]。④糖尿病，柳杨等[17]研究表明，糖尿病是颅内动脉狭窄的独立危险因素，狭窄程度越高，脑梗死发生率越高，预后越差。Palomeras等[18]有类似发现，与本研究结果一致。Weber等[19]在颅内动脉狭窄病人中，糖尿病与卒中复发有明显相关性。⑤高脂血症，Turan等[20]研究发现脂代谢紊乱是颅内动脉狭窄的独立危险因素，Chaturvedi等[21]发现颅内动脉狭窄病人胆固醇越高，颅内血管狭窄发生率越高。本研究结果未提示脂代谢紊乱是脑梗死病人颅内动脉粥样硬化狭窄的危险因素，这可能与部分病人已进行调脂治疗有关。

综上所述，不同年龄脑梗死病人的临床特点及危险因素存在差异，主要包括不良生活习惯、基础疾病(高血压、高脂血症、糖尿病等)。对不同年龄段病人临床特点开展针对性的防治措施，倡导健康生活习惯，积极预防对降低脑梗死发病率，改善预后具有重要意义。