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心力衰竭是因心脏病变引起心排血量显著降低，导致组织器官灌注不足，出现呼吸困难、发绀、咳粉红色泡沫痰，病情进一步发展可因脑部供氧不足出现意识障碍、血压下降，引起心源性休克[1]。重度心力衰竭可致肺静脉及毛细血管静水压升高，增加肺泡外毛细血管滤过压，最终失代偿后超过淋巴管的回吸收能力，形成心源性肺水肿，因而出现呼吸频率加快、血氧饱和度降低，若仅采用药物治疗，不能缓解病人机体缺氧，需进行机械通气进行治疗[2- 3]。机械通气治疗可迅速改善病人缺氧症状，为临床进一步治疗争取时间。在进行机械通气时，机械代替部分肺功能，增加肺部感染发生风险[4]。纠正病人缺氧状态后，尽早撤机可降低肺部感染发生风险，目前一般依据临床指证撤机，缺乏客观生化指标，撤机后易复发心力衰竭[5]。有研究发现，B型钠尿肽(BNP)是由心肌细胞分泌的一种内源性肽，可排钠及利尿，有较强舒血管的作用，为人体中抵抗容量负荷及压力负荷的重要因素，反映心功能受损程度，可预测病人预后，具有重要的临床意义[6]。因此，本研究探讨血清BNP水平变化与重度心力衰竭病人机械通气时间的关系，为临床更好评估病情、提高脱机成功率提供依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本研究经新疆克拉玛依市中心医院和新疆医科大学附属肿瘤医院道德伦理委员会审批，获得病人及其家属同意，签署知情同意书。纳入标准：美国纽约心脏病学会(NYHA)心功能分级Ⅳ级；病人及家属同意入组研究。排除标准：伴有机械通气禁忌证(如呼吸停止、不能控制呕吐者等)；并发多器官功能衰竭者；伴有认知功能障碍者。根据纳入与排除标准，选取新疆克拉玛依市中心医院和新疆医科大学附属肿瘤医院于2013年1月—2016年5月收治的58例重度心力衰竭病人作为研究对象，依据机械通气方式分为无创机械通气组和有创机械通气组，各29例。无创机械通气组男19例，女10例，年龄59.31岁±5.32岁；有创机械通气组男18例，女11例，年龄61.24岁±5.09岁。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 基础治疗：两组病人均予以抗心力衰竭的常规治疗。无创机械通气组：病人处于舒适体位，抬高床头30°，依据病人主观感觉及脸型选用合适面罩；呼吸机调为S/T模式，氧气起始浓度为55%，吸气压力调整为10 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，呼吸压力设为4 cmH2O，每5 min增加通气压力2 cmH2O，并提高氧浓度，当血氧饱和度高于95%时，呼吸频率低于24次/min，逐渐降低通气压力及氧浓度，直至撤机。有创机械通气组：病人行气管插管或气管切开呼吸机辅助呼吸，压力控制模式同无创机械通气组。

1.2.2 血清BNP含量测定 抽取病人静脉血2 mL，采用免疫荧光法检测，选用德国罗氏BNP检测仪，记录数据。正常血清BNP含量低于38 pg/mL。

1.3 观察指标

1.3.1 呼吸相关指标 记录两组病人通气前、通气60 min后平均动脉压(MAP)、心率(HR)、氧分压(PaO2)、血氧饱和度(SaO2)、氧合指数(PaO2/FiO2)。

1.3.2 BNP水平 记录两组病人通气前、通气12 h、通气24 h、通气48 h后血清BNP水平；并记录死亡病人(死亡时血清BNP水平)；脱机者在脱机时(T1)、脱机3 h(T2)、脱机6 h(T3)时血清BNP水平及同时刻未脱机者血清BNP水平。

2 结 果

2.1 不同机械通气方式对重度心力衰竭病人MAP和HR的影响 经机械通气60 min后，两组病人MAP及HR明显低于机械通气前(P<0.05)；有创机械通气组病人MAP、HR值明显低于无创机械通气组病人，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 不同机械通气方式对重度心力衰竭病人MAP、HR的影响(±s)

2.2 不同机械通气方式对病人血气分析指标的影响 经机械通气治疗60 min后，两组病人PaO2、SaO2、PaO2/FiO2明显优于通气前，差异有统计学意义(P<0.05)；有创机械通气组病人PaO2、SaO2、PaO2/FiO2明显优于无创机械通气组(P<0.05或P<0.01)。详见表2。

表2 不同机械通气方式对病人血气分析指标的影响(±s)

2.3 不同机械通气时间血清BNP水平比较 机械通气后，两组病人血清BNP水平明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)；血清BNP随着机械通气时间延长而降低(r=-0.047 3，P<0.05)；机械通气12 h、24 h后，两组病人血清BNP水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；机械通气48 h后，有创机械通气组病人血清BNP水平明显低于无创通气组(P<0.01)。详见表3。

表3 不同机械通气时间血清BNP水平比较(±s) pg/mL

2.4 脱机与未脱机病人血清BNP水平比较 比较不同时间脱机组与未脱机组病人血清BNP水平，结果未脱机组病人血清BNP水平均高于脱机组，差异有统计学意义(P<0.01)。详见表4。

表4 脱机与未脱机病人血清BNP水平比较(±s) pg/mL

3 讨 论

心力衰竭已成为老年病人住院的主要原因，导致心力衰竭的原因主要包括急性心肌坏死和损伤、慢性心力衰竭急性加重、急性血流动力学障碍[7]。心力衰竭病人多伴有呼吸频率增快，血氧饱和度下降，若早期采用药物治疗可得到一定缓解，但随着病情进展，药物不能较好地协调心肌收缩力、血压及肾血流量，可并发呼吸衰竭，增加病人死亡风险[8- 9]。重度心力衰竭为临床中危重疾病之一，对该类病人的治疗及抢救是临床抢救困难疾病之一。机械通气常用于呼吸衰竭危重病人的救治，也是急诊、重症监护室常用的技术之一，经过近几年发展，目前临床应用已日趋熟练，临床医师对机械通气的认识不断提高，机械通气主要包括无创通气和有创通气[10- 11]。

早期对心力衰竭病人进行机械通气，可改善病人血氧饱和度，迅速缓解机体缺氧状态，降低病人死亡率[12]。王志敏等[13]研究发现，依据不同临床情况，无论采用无创或有创机械通气，均可有效改善机体缺氧状态，促进心力衰竭症状改善。本研究结果发现，对重度心力衰竭病人采用机械通气后，病人MAP、HR均降低，且PaO2、SaO2、PaO2/FiO2明显优于通气前，而有创通气效果优于无创通气治疗方案，机械通气可明显改善机体低氧血症，减少呼吸做功；可增加肺泡内压，降低因肺水肿引起的外渗，改善氧弥散，对保护心肌、脑、肾等重要器官具有重要临床意义。

机械通气通过降低容量负荷及心室后负荷，使其与心肌收缩力之间达到新的平衡进而发挥作用[14]。有学者提出，机械通气可增加肺部感染发生风险[15- 16]，因机械通气引起的肺部感染发生率为20%～25%，因此，尽早撤机是降低肺部感染发生率的关键。有研究发现，BNP主要由心室肌细胞产生，以BNP前体储存在线粒体中，当受到刺激后，可经过转化裂解为成熟BNP释放入血，心功能不全病人其血清BNP水平可升高，且心功能分级越高，血清BNP水平越高[17- 18]。因此，可利用血清BNP水平评估心力衰竭病情。机械通气后，两组病人血清BNP水平明显降低；且血清BNP随着机械通气时间延长降低，说明机械通气可显著改善氧合指数，使病人HR下降，增加尿量，减轻肺水肿，进而缓解心肌损害。有研究认为，血清BNP可用于定量指导重度心力衰竭病人的治疗，BNP含量超过200 pg/mL且伴有肺淤血病人，应以控制血容量为主[19- 20]。目前虽然通过采用程序化脱机策略，以增加心力衰竭病人脱机成功率，但临床中应结合病人实际情况及血清BNP水平，再确定最佳脱机时间。

综上所述，机械通气可缓解重度心力衰竭病人低氧血症，降低血浆BNP水平，且有创机械通气效果较无创机械通气效果显著，因此，临床通过检测血清BNP水平评估病人病情，并选择脱机时机，以提高脱机成功率。