刘 永，李春华，杨 宏，门秀婷

(淮北市人民医院 麻醉科，安徽 淮北235000)

胸部手术的伤害性刺激能够引起患者出现过度的应激反应[1],且伤口疼痛会对患者的有效呼吸及咳嗽进行抑制,使得其通气功能下降,甚至容易引发一系列术后肺部并发症。除此之外,胸部手术过程中大量阿片类镇痛药物的应用还可能导致患者术后出现恶心呕吐(post-operative nausea and vomiting,PONV)等并发症,严重影响到患者的健康及生活质量。有效降低手术对患者造成的伤害性刺激有利于降低应激反应以及术后并发症的发生率。本研究以拟行胸科手术的患者为研究对象，通过观察其行胸椎旁阻滞(thoracic paravertebral nerve block)预处理后血浆中白介素(interleukin,IL)、肿瘤坏死因子(tumor necrosis factor,TNF-α)、皮质醇(cortisol,Cor)等炎性因子表达水平的变化、患者麻醉苏醒期反应以及围术期镇痛治疗,探讨胸椎旁阻滞对患者应激反应的影响。

1 对象与方法

1.1研究对象

选择2015年9月-2016年9月40例行择期胸科手术的患者,其中包括32例男性、8例女性;患者年龄16-74岁，体质量为48-80 kg。

1.1.1纳入标准 符合美国麻醉医师协会标准Ⅰ-Ⅱ级者;患者无水、电解质平衡紊乱,心肺功能良好;均对麻醉方法知情同意。

1.1.2排除标准 有高血压、糖尿病和精神障碍;麻醉穿刺失败或因病情变化而改变麻醉方式;患者退出试验。

全部受试者术前均未接受放疗、化疗以及糖皮质激素等免疫抑制类药物治疗,且无免疫系统病史,术前、术中、术后3 d未接受异体输血。采用随机数字法将两组受试者平均分为全身麻醉复合胸椎旁神经阻滞预处理组(Ⅰ组20例)以及单纯全身麻醉组(Ⅱ组20例)。

1.1.3失联原因以及应对措施 ①预计原因:受试者退出试验;受试者转院治疗;②应对措施:遵照入选和排除标准按1∶1比例补充。

1.1.4医学伦理学问题 ①受试者及其家属同意本研究并签署知情同意书;②依据临床指南的相关原则充分保障受试者的治疗安全。③对患者诊疗记录进行保密,保护受试者的隐私权。

1.1.5遵守临床试验的双盲原则 ①研究者分成4组:第1组筛选和分配受试者;第2组施行治疗;第3组观察和搜集指标数据;第4组统计数据并且撰写文章。②试验对象的分组对受试者严格保密。③4组研究者的各自操作互相保密。

1.2麻醉与镇痛方法

全部受试者均于术前禁食8 h以上。受试者入室后，对其进行无创血压(BP)、氧饱和度(SpO2)以及心电图(ECG)的监测。开放静脉通路后,给予受试者0.5-1 mg的盐酸戊乙奎醚,输注复方乳酸钠林格氏液。

Ⅰ组受试者取侧卧位,选择高于手术切口一个肋间作为胸椎旁神经阻滞穿刺点,于胸椎棘突上缘旁开2-3 cm处做一标记,进行常规皮肤消毒,采用短针头做局麻皮丘,深度为2 cm。采用7号腰麻穿刺针(8-10 cm)垂直刺入皮肤,并将针尾与生理盐水连接的注射器直到针尖触与椎板外侧,将针体穿刺深度标志物固定于距皮肤1-1.5 cm处,随后将针退至皮下,变换进针方向沿椎板外缘0.5 cm,左手缓慢进针,右手持续推注射器芯。回吸无血、无气、无脑脊液后注射6-8 ml浓度为0.75%的罗哌卡因(AstraZeneca公司,批号:NF2225),维持麻醉上限平面于T4-T5之间。II组受试者行单纯全身麻醉,穿刺方式同上,穿刺成功后注入6-8 ml的生理盐水。

两组受试者均采用0.02 mg/kg咪唑安定、1-2 mg/kg丙泊酚、0.6-1.2 mg/kg罗库溴铵以及0.3-0.5 μg/kg舒芬太尼进行麻醉诱导,经口明视下将双腔气管插管插入,通过纤维支气管镜进行定位,实施机械通气,潮气量为8-10 mL/kg,呼吸频率为10-12次/min。采用丙泊酚靶控输注进行麻醉维持,丙泊酚(AstraZeneca公司,Alaris靶控泵)血浆靶浓度设置为2-3 mg/L,间断静脉注射舒芬太尼(总用量0.6-1 μg/kg)以及0.2 mg/kg 罗库溴铵。受试者苏醒后拔管,并给予静脉止痛泵。配方为:舒芬太尼2 μg/kg +盐酸托烷司琼10 mg+生理盐水,总量为100 ml,背景输注2 ml/h。

1.3观察指标

记录受试者术后30 min(T1)、24 h(T2)、48 h(T3)、72 h(T4)四个时刻的心率(HR)、出血量、动态血压(ABP)、呼吸频率(RR)、氧饱和度(SpO2)、视觉模拟评分(VAS)以及苏醒期恶心、呕吐、呼吸抑制、瘙痒、嗜睡、低血压等不良反应的次数;并测定受试者血浆IL-6、IL-10、TNF及Cor表达水平的变化。

1.4统计学方法

2 结果

2.1一般情况

两组受试者年龄、体质量、手术时间、出血量、ABP、HR、 RR以及SpO2比较差异不存在统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 两组间一般情况比较

2.2不良反应发生情况

两组间受试者恶心、呕吐、呼吸抑制、瘙痒、嗜睡、低血压发生情况不存在显著差异(P值均>0.05),见表2。

表2 两组患者不良反应的比较

2.3VAS评分

两组受试者在T1、T2、T3、T4四个时刻的VAS评分不存在显著差异(P>0.05),见表3。

表3 两组患者在各个时点的VAS比较

2.4血浆IL-6、IL-10、TNF及Cor表达水平

在T1、T3、T4时刻,Ⅰ组受试者血浆IL-6表达水平均明显低于Ⅱ组,且两组间差异有统计学意义(P<0.05),见表4。在T1、T3、T4时刻,两组受试者血浆IL-10表达水平均明显高于T2时刻,且差异有统计学意义(P<0.05),但两组间差异不存在统计学意义(P>0.05),见表5。两组受试者T1、T2时刻TNF表达水平存在显著差异(P<0.05),见表6。T1时刻,两组受试者血浆Cor表达水平不存在显著差异(P>0.05),在T2、T3、T4时刻,Ⅰ组受试者血浆Cor表达水平明显低于Ⅱ组,且两组间差异有统计学意义(P<0.05),见表7。

表4 两组患者各时点血浆IL-6的比较

表5 两组患者各时点血浆IL-10的比较

表6 两组患者各时点血浆TNF的比较

表7 两组患者各时点血浆Cor的比较

3 讨论

手术创伤和术后疼痛均可导致全身应激反应,有效的术中麻醉管理以及术后镇痛有利于降低手术创伤引起的过度应激反应、调节细胞因子表达水平、降低免疫抑制。1905年胸椎旁神经阻滞在临床中首次应用,相邻的椎旁间隙相通,药物能够在相邻的间隙间扩散,具有较好的镇痛效果。报道指出,胸椎旁神经阻滞对传导疼痛的交感链的阻滞较硬膜外阻滞完善[2],且相较于硬膜外阻滞，胸椎旁神经阻滞操作简单、并发症的发生率更低[3]。本研究以手术前给予胸椎旁神经阻滞预处理与对照组作对比,两组受试者术后的VAS评分、不良反应发生情况无显著差异,提示胸椎旁神经阻滞预处理对两组受试者术后镇痛的主观感觉均没有明显的影响。

IL-6与IL-10是手术创伤后血浆中存在的炎性与抗炎性的细胞因子,IL-6可作为手术创伤后组织损伤的标志[4],IL-10是体内重要的抗炎性细胞因子之一[5]。本文研究结果显示，在T3、T4时刻受试者IL-6、IL-10表达水平明显高于T1时刻,这种显现可能是由于手术创伤所引起的。TNF表达水平与手术创伤刺激引发的急性期反应密切相关,其变化趋势与IL-6相似,两者都能刺激垂体细胞释放促肾上腺皮质激素进而使血浆Cor浓度升高。本研究中,胸椎旁神经阻滞镇痛组IL-6、IL-10和TNF的水平在术后48 h内较静脉镇痛组低,其原因在于,胸椎旁神经阻滞镇痛阻断了损伤部位伤害性刺激的传入并且增强了静脉镇痛的作用,II组受试者上述细胞因子表达水平上升是由于静脉镇痛药是通过对μ受体以及单胺能非阿片类受体进行激活，从而对大脑皮层、边缘系统、下丘脑向大脑皮层的投射系统起到抑制作用[6],虽然能够起到镇痛作用,但却无法对手术区域伤害刺激向中枢的传导过程进行阻断,而传入伤害性刺激的能够造成手术期儿茶酚胺的产生和炎性因子的释放从而导致应激反应。在术后24 h、48 h和72 h时刻,Ⅰ组受试者的血浆Cor表达水平明显低于Ⅱ组可以看出,胸椎旁神经阻滞对降低患者术后的应激反应有良好作用。有研究已经证明,局麻药可对神经根产生直接作用[7],对伤害刺激传入进行有效阻断,从而抑制创伤所致的伤害性刺激对垂体-肾上腺轴的激惹[8],对应激反应的发生进行阻断[9],降低细胞因子水平[10],从而减少术后并发症[11]。

本研究的结果显示,进行胸椎旁神经阻滞镇痛虽然可以阻断伤害性刺激向中枢神经的传导,有效减少炎性因子的产生,从而降低机体的应激反应,但对患者围术期镇痛治疗效果和麻醉苏醒期反应并无明显影响。这一试验结果令人困惑,其不同于Yao JF等人的研究结果[12],后者研究发现VAS评分可通过下调患者的应激水平得到明显改善。Komatsu T等人[13]发现围术期行胸椎旁阻滞可通过减少患者常规镇痛药物的使用而明显减少苏醒期不良反应(恶心、呕吐等),亦与本研究结果不相符合。深入分析其原因,似乎与本研究所选择病例数量和种类相对较少,而且由于患者解剖结构多有变异导致胸椎旁神经阻滞的个体差异性较大有关。此外,VAS评分的不足是仅针对疼痛强度进行测量,而忽略了疼痛的内涵,这一点似乎也与本研究和Yao JF等人的研究的结果不同有关。

综上所述,通过疼痛治疗手段围术期降低患者的应激水平是临床麻醉医师的当务之急[14,15],在全身麻醉的基础上复合胸椎旁神经阻滞镇痛可以有效降低患者血浆炎性因子水平,缓解手术造成的强应激对患者的冲击,具有良好的临床应用价值和前景。