李 宁,陈 武,崔营营,李诗扬,韩志龙,刘倩倩,陈玉丙*

(1.吉林大学第二医院 放疗科,吉林 长春130041；2.吉林省肿瘤医院)

宫颈癌的转移途径主要是盆腔内浸润性扩散,并通过淋巴管向远处逐站转移。血行播散是最后也是较少见的转移途径,多发生于肿瘤晚期病变或分化差的肿瘤,较常见的远处转移部位,如肺,肝和骨骼[1]。已报道不太常见的转移性疾病部位,包括脚趾[2]、眼内[3]、头皮[4]、颅骨[5]等远端部位。鉴于宫颈癌转移至鼻咽部的极其少见,临床医生可能忽视这一诊断或误诊,并可能通过延误治疗而无意中损害患者的生活质量及生存期。本文介绍了1例宫颈癌转移至鼻咽部的病例。

1 临床资料

现病史及一般状况：患者,女,50岁,因右侧视力下降、右侧听力减退7天就诊于当地医院,CT发现鼻咽部占位。于2017-6-27就诊于我院耳鼻喉科行鼻腔肿物活检,病理：(右侧鼻腔)送检组织内见癌浸润,形态符合鳞状细胞癌(图1a)。患者一般状况差,不能耐受手术,建议行放射治疗。2017年7月3日入我科,KPS评分：20分,ECOG评分：4分。

鼻咽部核磁结果(图1b-e)：鼻咽部恶性肿瘤侵及右侧咀嚼肌、双侧眶内及右侧鼻腔。额骨左侧改变,转移瘤不除外。

浅表彩超:左侧锁骨上窝探及多个淋巴结样回声,较大的1.7 cm×1.3 cm,内部回声不均匀,其内可见点状强回声,有边缘血流信号。

肿瘤标志物(图2)：SCC 56.3 ng/ml(参考值0-1.50 ng/ml)。

诊疗经过：询问病史发现患者宫颈癌病史。妇科查体：宫颈无明显肉眼可见肿物,左侧宫旁活动度稍差,两侧宫旁未触及明显增厚。考虑患者鼻咽部转移癌可能,进一步提检鼻腔肿物免疫组化检查及疑难病理会诊,结果(图2)：(右侧鼻腔)鳞状细胞癌,脉管内见癌栓。免疫组化染色结果:CK5/6(+)、p63(+)、EBER(-)、P16(+)；支持宫颈鳞癌转移。患者一般状况差,给予对症支持治疗,患者疾病进展迅速,于2017-7-12突发呼吸心跳骤停死亡。

既往史：因阴道不规则流血8月于2017-1-25在吉林大学第一附属医院取宫颈组织病理活检,结果：(宫颈)浸润性鳞状细胞癌。于2017-2-4就诊于吉林省肿瘤医院,盆腔CT检查：宫颈癌。盆腔多发肿大淋巴结转移。PETCT检查：宫颈癌伴子宫体及相连阴道受侵,腹膜后淋巴结转移。肿瘤标志物：SCC 26.6 ng/ml(参考值0-1.50 ng/ml)。诊断为宫颈鳞癌ⅢB期(FIGO分期)、多发淋巴结转移。于2017-2-9开始序贯行2周期TC(紫杉醇脂质体175 mg/m2,卡铂400 mg/m2,q21d)方案新辅助化疗,化疗后20天开始行盆腔放射治疗,同步顺铂周疗(40 mg/m2)4周期,外照射应用调强技术,DT：5000cGy/25f,转移淋巴结同步推量至6000cGy,后装近距离放疗3000cGy/5f,2017-6-6放疗结束。

a(鼻腔肿物)HE染色结果，支持鳞状细胞癌；b-e 鼻咽顶后壁及右侧壁增厚。病灶向外侵及右侧咽旁间隙及右侧咀嚼肌间隙。右侧眼肌后部、左眼上直肌增粗、强化。支持鼻咽部占位。

a：p63(+)；b：EBER(-)；c：P16(+)；d：CK5/6(+)。100倍。支持宫颈癌转移。

2 讨论

本病例具有以下特征:治疗前PET-CT未发现远处器官转移,治疗后1月出现眼部及鼻部症状；SCC值经治疗逐渐下降,发现转移瘤前开始并持续升高；影像学资料提示鼻咽部占位,左侧额骨、左侧颈部淋巴结转移癌可能；病理活检及免疫组化提示(鼻腔肿物)鳞状细胞癌,支持宫颈癌转移；由于患者及家属拒绝行盆腔CT进一步评估盆腔情况,不能明确原发病灶具体情况。结合患者病史,诊断为宫颈癌鼻咽部转移。鼻咽部转移性病变极其少见,宫颈癌转移至鼻咽部者更属罕见,查找国内外文献未见宫颈癌鼻咽部转移的报道,少数病例有关于宫颈癌转移至鼻、上颌、鼻窦或下颌等头颈部软组织的报道[6-8]。鼻咽部恶性肿瘤中,原发癌多见,可能给我们的诊断和治疗带来一定的难度,应注意患者其他症状体征,病史是诊断的必不可少的参考依据,但也存在一些肿瘤的转移性表现可能先于原发性肿瘤[8],鼻咽癌主要临床表现为颈部包块(40%)、回缩性血涕 (18.7%)和耳部症状 (17.0%)等,确诊时淋巴结转移率82.3%[9],晚期患者可因鼻咽癌侵犯眼外肌和/眼运动神经引起眼部症状[10]。鼻咽部转移癌也可出现上述症状,病理活检可以提供肿瘤组织类型的信息,进一步的免疫组化检查可以帮助我们鉴别组织类型相同的肿瘤。

过去40年内早期诊断技术、放射治疗技术、手术技术和化疗药物的应用,对肿瘤的综合管理,恶性肿瘤得到更好的控制和更长的生存期。同时伴随着更高远处转移发生率。主要是与血行播散相关的转移。通过血行播散传播相对不常见,但随着疾病的期别更晚,血行播散转移的风险增加。69.2%单发转移患者和82.7%多发转移患者在1年内死亡[11]。鉴于转移性宫颈癌预后差,检测患者转移风险并进行干预可能提高患者的生存期。鳞状细胞相关抗原(SCCAg)是一种特异性较高而且最早用于诊断鳞癌的肿瘤标记物[12],广泛存在于不同器官的正常组织中(含量极微)和恶性病变的上皮细胞中。目前,国内外已广泛采用检测SCCAg水平作为宫颈癌的诊断、病情监测及预后判断的辅助指标。回顾分析该患者的SCCAg结果,与患者病情进展规律一致,且变化先于患者发病(图3)。CK19mRNA也是检测微转移的常用标志物,Yuan[13]等采用逆转录聚合酶链式反应(RT-PCR)技术检测了84例IB期宫颈癌患者的外周血中的肿瘤微转移,在排除干扰后,分析结果显示21.4%的患者外周血中CK19mRNA呈现阳性。患者血液中的微转移灶未能被化疗药物及自身免疫细胞清除,当患者免疫低下时,微转移灶继续增殖,可转变为肉眼转移灶。

我们的病例显示了宫颈癌转移的不寻常但可能的部位。临床医生应该意识到,宫颈癌可能会转移到鼻咽部,并且迅速进展,预后极差,早期发现才能给患者更多的治疗机会及更好的预后。宫颈癌治疗过程中出现头面部症状,不可忽视转移癌可能,需给予重视,必要时安排相关检查以明确有无继发病灶。