阴利娟

(泰山医学院附属医院，山东 泰安 271000)

品管圈(quality control circle，QCC)是指由同一工作现场内、工作性质相类似的基层人员所组成工作小组，在自我和相互启发下，活用各种质量控制方法，通过全员参与，按照一定的活动程序，对自己的工作场不断地进行维护与改善的活动[1]。其目的在于提高产品质量和工作效率。低分子肝素钠由肝素分级或降解而得到的较母体分子量小的组分或片段，平均分子是肝素的1/2～1/3，分子大小的分布也较普通肝素更为均匀。由于抗凝效果好，使用安全方便，患者出血和血小板减少等并发症发生率较小，使用后无需实验室凝血指标监测等特点，临床上使用广泛，特别是心血管疾病中广泛应用于急性冠脉综合症、房颤、静脉血栓及介入治疗中。低分子肝素钠在抗凝的同时也会有不同程度的皮下出血，表现为皮肤瘀点、瘀斑、皮下血肿，加上注射时的局部疼痛，给患者增加了痛苦，同时给护士再次注射时选择注射部位增加了困难[2]。针对此护理问题我院心内一科成立了品管圈，对实施低分子肝素钠皮下注射的患者进行有效的护理干预措施，取得了良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

收集采用随机对照实验设计，收集2017年3月至6月间，在心内科接受皮下注射低分子肝素的380例患者作为研究组，实施品管圈活动。选择品管圈活动开展前2016年9月至12月间，在心内科接受皮下注射低分子肝素的276例患者作为对照组。入选标准：(1)入院前3个月未使用肝素类药物抗凝治疗，无出血史，凝血时间在正常范围；(2)入院后治疗采用三联抗凝(阿司匹林肠溶片、氢氯吡格雷、低分子肝素钠)；(3)患者或家属签署知情同意书，服从本治疗护理方案者。排除标准：(1)有严重认知及精神障碍；(2)未完成治疗护理计划者或临床资料不全者。入选患者共656例，其中男422例，女234例，年龄在40～77岁之间，凝血时间均在正常范围。两组性别、年龄、凝血指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1组圈 由科室10名护士组成品管圈，圈员年龄在25～40岁，其中本科7名，专科3名；主管护师4名，护师4名，护士2名。全体圈员应用头脑风暴法选定圈名和圈徽，并负责设计和制作圈徽。

1.2.2主题选定 应用头脑风暴法，圈员围绕工作中亟需解决及出现频次较多的问题提出4个主题，按照重要性、迫切性、上级政策和圈能力4个方面进行评价，通过民主投票的方式选定QCC主题为“降低低分子肝素钠皮下注射淤血发生率”。

1.2.3绘制活动计划甘特图 根据活动内容制定本次品管圈的活动计划，每一个时间段都有负责人完成相应的工作，全体圈员遵循PDCA(Plan-Do-Check-Act，计划-实施-检查-处理)进行持续质量改进，并对工作进行总结评价。

1.2.4现状把握 自制“低分子肝素钠皮下注射皮下淤血查检表”，选取2016年9月至12月间，在心内科接受皮下注射低分子肝素的276例患者，本组患者均使用低分子肝素钠皮下注射，责任护士12 h后观察注射部位皮下淤血情况并在查检表上记录。如果腹壁皮肤出现大小不等的斑点，颜色呈青或紫色，压之不褪色或有痛感即判断为皮下出血[3]，利用标尺测量处于脐周的距离及面积。现状调查结果276例患者中发生皮下淤血的患者47例。淤血发生率17.02%。

1.2.5目标设定 目标值=现况值-改善值=现况值-(现况值×累计百分比×圈员能力)=17.028%-(17.02×0.915×0.70)%=6.12%

1.2.6要因分析 全体圈员使用头脑风暴法，讨论出发生皮下淤血的原因，绘制鱼骨图(见图1)，从“护士、患者、药物、其他”四个方面进行分析，结合现场抽查护士操作、搜索文献资料、总结分析后确定3个真因：护士专业技能缺乏、注射部位轮换不规律、护士宣教效果差，患者依从性差。

图1：

1.2.7对策拟定与实施 根据确定的三个真因，全体圈员通过查阅大量文献资料，使用3W1H表格，评分选择出各个真因所对应的对策。

1.2.7.1真因一“专业技能缺乏”的改进方法：①改进注射方法，突破传统的皮下注射方法，用食指和拇指捏紧注射部位的皮肤皮褶，在褶皱处最高点垂直进针，回抽无回血后注入药液。②药液预留0.1 ml空气，注射前将空气弹至药液上方，国外最新的低分子肝素注射流程也推荐留置气泡技术[4]。 ③减慢注射速度，注射时间30 s，注射完毕停留5 s再拔针[5]。

1.2.7.2真因二“注射部位轮换不规律”的改进方法：①规范注射部位：脐上下5 cm，左右10 cm，避开脐周2 cm；②注射间距：规律轮换注射部位，使用表盘法轮换注射部位[6]，两次注射部位间隔2 cm左右。

1.2.7.3真因三“护士宣教效果差” 的改进方法：①制作书面宣教材料，文字浅显易懂；②建立完善宣教体制，将此项健康教育内容纳入每月护理工作健康教育质控内容。

1.3评价

1.3.1有形成果 患者皮下淤血发生状况的评定 使用“低分子肝素钠皮下注射皮下淤血查检表”在对策实施后进行评价，对2017年3月至6月心内一科皮下注射低分子肝素患者共380例进行评定。

1.3.2无形成果 自制评分表，内容包括QCC手法运用、团队合作、专业知识、沟通协调、活动信心、责任感6个方面，全体圈员在活动前后进行打分，每项最高5分，最低1分，总分50分，统计各方面在活动前后的分值，作对比。

2 结 果

2.1有形成果

对策实施后，科室于2016年3月12日到3月31日对心内一科皮下注射低分子肝素患者共380例进行评定，其中发生皮下淤血的患者32例，淤血发生率8.42%。两组比较差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者皮下淤血发生率比较

2.2无形成果

通过本次品管圈活动，10名圈员在QCC手法运用、团队合作、专业知识、沟通协调、活动信心、责任感6个方面的自评得分由活动前的13～32分增长到活动后的26～44分，呈正向增长，圈员的各项能力均有不同程度的提高。见图2。

3 讨 论

3.1本次品管圈活动降低低分子肝素钠皮下注射淤血发生率，提高了患者满意度，提升了科室护理质量 低分子肝素注射引起皮下淤血是临床常见的护理问题，我科护理人员通过本次品管圈活动找出3个真因：①护士专业技能缺乏 ：注射角度不正确、手法不正确，注射液未预留0.1 ml空气，注射推注时间短。②注射部位轮换不规律：前后两次注射间距较小，增加了局部药液浓度，增加了出血危险[7]。③护士宣教效果差：心内科老年病人多，接受能力低；科室没有统一的宣教资料，护士宣教不一致。针对这三个真因，全体圈员使用头脑风暴法，查阅大量文献资料，评分拟定出各个真因所对应的对策，将各项对策在工作中实施后，我科室皮下淤血的发生率由改善前的17.02%下降至改善后的8.42%。

3.2品管圈活动规范了皮下注射低分子肝素的操作流程，制定出QCC标准作业书。标准作业书包括了注射部位、注射手法、预留空气、注射推注时间及健康宣教内容。注射部位:脐上下5 cm，左右10 cm，避开脐周2 cm，使用表盘式轮换注射法规律注射，将脐上下5 cm，左右10 cm，避开脐周2 cm这个范围分为12个象限，每周从周一到周日规律轮换注射方法，2次注射点间距2cm。注射手法：注射前患者平卧屈膝位、坐位，消毒局部皮肤，提起腹壁皮肤形成皱褶，拔出针帽，针头朝下,将预留的0.1 ml空气弹至药液上方，固定针头垂直进针一般为0.5～1 cm，无回血缓慢推注。注射器预留0.1ml空气：由于低分子肝素钠注射液剂量极小(<1ml)，按常规方法排气，总会有0.08 ml左右的药物残留在注射器中导致药物剂量不足，药液残留问题突出，如果药物不能充分利用，则达不到满意的临床抗凝效果；同时由于排气不当药液往往从针尖内溢出，附于针头表面，在注射中误伤表皮毛细血管，导致局部皮肤淤斑形成。注射时间：减慢注射速度，注射时间30 s，注射完毕停留5 s再拔针。健康宣教内容：制作浅显易懂的书面材料，规范宣教方式，护士采取口头和书面两种宣教方式对患者进行宣教。

3.3通过本次品管圈活动，全体圈员遵循PDCA(Plan-Do-Check-Act，计划-实施-检查-处理)进行持续质量改进，达到了预期目标。全体护士在参与科室护理质量改进的同时，学会了如何使用品管圈这种科学的管理工具，提高了自身的素质，提高了护理团队合作的整体素质，增加了团队的凝聚力，解决了临床护理工作常见的棘手问题，提升了护理能力，提高了患者满意度。