董甜甜，聂 芳*，魏佳琪，冯金全，刘文忠，杨 勇(.兰州大学第二医院超声科，.骨科，甘肃 兰州 7000；.克拉玛依市人民医院超声科，.骨科，新疆 克拉玛依 8005)

发育性髋关节发育不良(developmental dysplasia of the hip， DDH)是婴幼儿最常见的骨骼肌肉系统病变，其病因不明，影响因素较多，高危因素包括女性、白种人、羊水过少、臀位产、母体雌激素过多以及家族史等[1]。我国具有多民族文化特色，各民族生活习惯、生活方式等均不同[2]。本研究观察高频超声对婴幼儿DDH的诊断价值，并分析DDH发生的相关因素，以期为早期诊断、早期干预DDH提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2014年3月—2016年3月于兰州大学第二医院及克拉玛依市人民医院就诊的1 674例临床疑诊DDH患儿，其中男880例，女794例，年龄<6个月，平均(3.9±0.6)个月。纳入标准：经临床初次筛查存在下肢活动受限、肢体无力、臀纹不对称、双下肢不等长及患有斜颈或足内翻等DDH发生相关因素。1 674例中，汉族患儿1 177例，其中男627例，女550例；回族389例，其中男196例，女193例；维吾尔族108例，其中男57例，女51例。对所有患儿先行临床检查，观察髋关节外部形态、发育情况及运动状态，然后行超声检查，按Graf法测量评估髋关节发育状况。本研究经兰州大学第二医院伦理委员会审核通过，并获得监护人知情同意。

1.2 仪器与方法 采用Philips iU22彩色超声诊断仪，线阵探头，频率3～9 MHz。检查时患儿处于安静、睡眠状态，使之侧卧，待测髋关节轻微屈曲、内旋。采用经典Graf法在股骨大转子处获取髋关节冠状切面图像，以显示髋臼窝内髂骨下缘、平直的髂骨及盂唇者为标准图像。以平直的髂骨声影为基线，髋臼窝内髂骨下缘与骨性髋臼窝的切线为骨顶线，关节盂唇中点与骨缘转折点的连线为软骨顶线。测量基线与骨顶线的夹角，为骨顶角(α)，代表骨性髋臼发育的程度；测量基线与软骨顶线的夹角，为软骨顶角(β)，代表软骨性髋臼发育的程度。应用超声仪器自带髋关节测量软件，测量股骨头外沿至内沿的距离，即股骨头直径(D)，股骨头内沿至基线的距离(d)，计算股骨头骨性髋臼覆盖率(femoral head coverage， FHC)，FHC=d/D(图1)。所有患儿均由同一医师完成检查，所有数据测量3次，取平均值。超声诊断DDH的标准参考Graf超声分型及改良分类标准[3-4](表1、图2)，将Ⅱb类及以上诊断为DDH。

1.3 临床检查 观察患儿髋关节外部形态(双髋、双下肢是否等齐，臀/腿纹是否对称等)、发育情况(会阴部有无增宽，关节有无松弛等)及运动状态(外展是否受限，是否有Ortolani和Barlow征，髋关节有无脱出等)。将符合以下任1项者临床诊断为DDH：髋关节外展受限于中线70°以内、Ortolani和Barlow征阳性、脱位但可还原髋关节、完全脱位且不可还原至髋臼窝内。记录患儿一般资料及临床相关资料，包括民族、性别、胎次、出生时胎方位、分娩方式、羊水量、胎龄、出生体质量、母亲妊娠年龄、首次超声检查月龄等。

图1 髋关节参数测量示意图 A.患儿女，43天，右侧髋关节，于Graf标准冠状切面测量骨顶角(α)和软骨顶角(β)； B.患儿女，42天，左侧髋关节，FHC测量方法，D为股骨头直径，d为股骨头内沿至基线的距离 (1：软骨性髋臼；2：骨缘；3：股骨头；4：骨—软骨交界)

表1 Graf超声髋关节分型及改良分类标准

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0统计分析软件。计量资料用±s表示，计数资料比较采用χ2检验或Fisher精确概率法，以分类变量的关联性分析对各因素与DDH的相关性进行逐一分析，获得CramerV系数和φ系数，其取值范围为-1～1，绝对值越接近1提示相关性越高。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床与超声检查对DDH的诊断率 共检查1 674例患儿、3 348侧髋关节，超声诊断DDH 415侧(415/3 348，12.39%，图2)，临床诊断384侧(384/3 348，11.47%)，两种方法对DDH的诊断率差异有统计学意义(χ2=2 510.037，P<0.001)。

2.2 性别及侧别差异 1 674例患儿3 348侧髋关节中，超声检出左侧髋关节DDH 224侧(224/1 674，13.38%)，右侧DDH 191侧(191/1 674，11.41%)，差异有统计学意义(P=0.047)；男性患儿DDH 214侧(214/1 760，12.16%)，女性患儿DDH 201侧(201/1 588，12.66%)，差异无统计学意义(χ2=0.465，P=0.495)。

2.3 民族差异 本组维吾尔族患儿中超声检出DDH 29侧(29/216，13.43%)，回族100侧(100/778，12.85%)，汉族286侧(286/2 354，12.14%)，3个民族的超声检出率差异无统计学意义(χ2=0.493，P=0.782)。

图2 髋关节分型声像图 A.患儿男，29天，Ⅰ型(髋关节正常)； B.患儿男，42天，Ⅱa型(髋关节不稳定)； C.患儿女，43天，Ⅱc型(髋关节发育不良)； D.患儿女，42天，Ⅱd型(髋关节半脱位)； E.患儿男，40天，Ⅲ型(软骨性髋臼向头侧移位)； F.患儿女，50天，Ⅳ型(软骨性髋臼向足侧移位)

表2 多种因素与DDH的相关性分析

2.4 与DDH发生相关的因素 以超声诊断DDH为标准。多因素关联性分析显示，侧别、分娩方式、胎方位、羊水量、出生体质量、孕周、首次超声检查时间、母亲妊娠年龄均与DDH发生相关(P均<0.05)，其中羊水量的相关性最大(φ=0.469)，其次为出生体质量(φ=0.086)和母亲妊娠年龄(φ=0.077)；而民族、性别和胎次与DDH发生无明显相关(P均>0.05)，见表2。

3 讨论

3.1 新生儿/婴儿DDH的早期筛查 DDH是婴幼儿最常见的发育性关节病变[5]，研究[6]表明，DDH与遗传学、家族史、激素水平以及环境等多种因素有关，我国作为多民族大国，不同地区的民族间生活环境、生活方式及生活习惯均不同。本课题组之前对回族与汉族婴儿进行研究[7-8]，结果显示回族与汉族婴儿正常髋关节α角差异有统计学意义，而β角差异无统计学意义[8]；女性患儿髋关节异常的阳性率高于男性，回族高于汉族，左髋高于右髋，差异均有统计学意义[8]。本研究对比3个民族患儿的临床及超声检查，并结合相关信息如胎次、出生时胎方位、分娩方式、羊水量、胎龄、出生体质量、母亲妊娠年龄等进行综合评估，进一步分析对DDH的影响因素。

3.2 超声诊断DDH的优势 本研究结果显示超声对DDH的检出率高于临床检查(P<0.001)，表明部分婴幼儿髋关节临床体格检查症状不明显或无症状，但超声检查可通过观察及测量髋关节结构形态而诊断其是否异常，提示单凭临床体格检查来诊断DDH，可能会导致漏诊，从而耽误其早期治疗。超声对于婴幼儿早期DDH的筛查诊断具有较高的敏感度和特异度，是早期诊断DDH的有效方法[9]，且超声检查无创、无辐射、简便易行，可作为婴幼儿早期DDH筛查诊断的首选方法[10]。

3.3 DDH发生的相关危险因素 本研究显示维吾尔族、回族与汉族间DDH的超声检出率差异无统计学意义(χ2=0.493，P=0.782)，与既往相关研究[2]结果一致，提示民族对小儿DDH的发生影响意义不大，但也可能与本组样本量较少，特别是维吾尔族患儿较少有关，还需加大样本量进一步研究。

DDH多因素关联性分析结果显示，侧别、分娩方式、胎方位、羊水量、出生体质量、孕周、首次超声检查月龄和母亲妊娠年龄均与DDH的发生具有相关性(P均<0.05)，其中羊水量与DDH发生呈中等程度相关(φ=0.469)，而民族、性别和胎次与DDH发生无明显相关(P均>0.05)。此外，本研究结果显示左侧髋关节DDH发生率高于右侧髋关节，与国内外研究[8,11-13]一致，可能与宫内胎方位、遗传等因素有关。本研究显示女性与男性间DDH发生率差异无统计学意义(χ2=0.465，P=0.495)，与既往研究[7-8]有所差异，可能与收集样本量少有关、尤其女性样本偏少有关。胎儿期羊水量与DDH发生呈中等程度相关，其原因可能为出生前胎儿宫内腿运动受限，膝关节运动幅度增加，从而增加髋关节脱位的可能性[14]，提示对于出生时羊水量偏少的新生儿/婴幼儿，应更关注其髋关节发育状况。除此之外，出生体质量越大、孕周越长、首次检查越晚、母亲妊娠年龄越大、自然生产、臀位均易导致DDH的发生，对上述新生儿/婴儿均应进行早期超声筛查。本研究中，民族、胎次均与DDH的发生无明显相关；但既往研究[2,6-7]显示，民族对髋关节异常的发生有一定影响。本研究样本量较少，特别是少数民族患儿比例相对较少，可能存在选择偏倚。

综上所述，高频超声早期筛查婴幼儿DDH有助于早期评估和随访婴幼儿髋关节发育状况，对临床早期诊断和治疗DDH以及预后评估有重要作用。