邓　玫　朱　力　罗　伟

喉癌作为头颈部疾病中较常见的恶性肿瘤，具有较高的发病率。喉这一器官在人体呼吸、吞咽、发音和气道保护等方面均具有非常重要的作用[1]。近年来，随着医学技术的不断发展，喉癌手术的目的已经不仅仅是提高患者的术后生存率，而是保留喉功能来提高患者的生存质量，喉部分切除术的预后完全不亚于全喉切除术，已经得到了耳鼻咽喉头颈外科医师广泛的关注[2-4]。喉功能的重建方法与日俱增且均具有较好的临床应用效果，但仍然存在许多问题，如手术操作较复杂、手术造成的创伤较大、存在较低的拔管率、术后患者的发音质量较低及误咽程度较高[5-6]。本次研究针对上述问题对喉部分切除术后患者采用室带下移与接力肌甲状软骨外软骨膜瓣两种修复对患者的喉功能进行重建，总结归纳其临床资料，分析这两种修复方法对其喉功能重建的临床应用效果，改善患者术后的生或质量。

1　资料与方法

1.1　一般资料

本次研究将本院耳鼻咽喉头颈外科于2013年8月至2016年8月期间收治的48例患有喉癌且采用喉部分切除术的患者作为研究对象，将其根据修复方法的不同分为两组，分别采用接力肌甲状软骨外软骨膜瓣与室带下移对其喉功能进行重建，其中接力肌组有26例，室带组有22例。分析其一般资料，其中男性41例，女性7例；年龄46～74岁，平均年龄为(62.3±10.4)岁；经病理学检查，所有患者均为鳞状细胞癌，其中声门型喉癌36例，而贯声门型喉癌12例；T1N0M027例，T1bN0M02例，T2N0M09例，T2bN0M02例，T2、3N0M03例，T3N0M06例，T3bN0M03例。本次研究两组患者均自愿参与，且均已签署由本院制定的知情同意书。两组患者从性别、年龄、病理类型和分期情况等方面经统计分析，均不具有显著性差异(P>0.05)，本次研究具有可比性和可操作性。

1.2　方法

本次研究中喉不部分切除的操作具体如下：所有患者均切开其低位气管，然后采用气管内插管对全身给予麻醉。根据手术的具体情况，分别对其采用颈前L型切口、H型切口、U型切口和环甲膜平面皮肤皮纹横切口，并沿着颈阔肌的深面将皮瓣翻起至其舌骨的平面处，将其牵拉、缝合并固定。将其双侧的胸骨舌骨肌进行分离，并将喉前的脂肪和淋巴组织给予清除，纵向切开其甲状软骨，但需保留其双侧的甲状软骨外膜，将其甲状软骨板纵向切开，沿其环甲膜到达其喉腔，对其喉腔内的肿瘤情况进行分析，然后将其喉腔黏膜组织与前壁组织均纵向切开，使其喉腔呈打开的状态，使肿瘤充分暴露。直视状态下将其肿瘤切除，需注意的是需沿着其周围的5 mm左右进行切除；如切缘边界无法确定时，可采用快速冷冻切片对其边缘进行检查，确保其肿瘤能被完全切除。

本次研究分别采用接力肌甲状软骨外软骨膜瓣和室带下移两种修复方法对患者的喉功能进行修复重建。其中接力肌组患者需在其胸骨舌骨肌与胸骨甲状肌及甲状舌骨肌处给予钝性分离，然后沿其甲状软骨板的表面将甲状软骨外膜连同其表面附着的胸骨甲状肌和甲状舌骨肌一并向后缘剥离。根据其喉腔的缺损程度，在其甲状软骨板的后侧将接力肌和甲状软骨外膜纵向切开，并将接力肌甲状软骨外软骨膜瓣从甲状软骨板开裂的位置翻至其喉腔，采用接力肌对其喉腔内的缺损组织进行填充，并使其甲状软骨外膜对着其喉腔的一面，将其残留在喉腔内的黏膜和甲状软骨外膜进行缝合，修复其缺损的黏膜，然后将其接力肌软骨膜瓣和胸骨舌骨肌进行缝合，并将其两侧的胸骨舌骨肌缝合，将其喉腔关闭。而室带组患者则需切除病变的声带，而将其室带进行游离，使其下移后将其下侧和声带下切缘的创面对接缝合，将其创面给予修复。

本次研究所有患者均给予了跟踪随访，主刀医师在其出院时针对性对其进行随访档案的建立，对其治疗前、后的临床资料进行详细的记录，督促其进行复查，并定期采用电子喉镜等影像学方法进行检查。

1.3　统计学方法

2　结果

2.1　两组患者气管套管拔除率比较

本次研究中，气管套管的拔管率为95.8%(46/48)，其中室带组患者的气管套管的拔除率高于接力肌组，且拔管时间较接力肌组短，差异无统计学意义，见表1。

表1　两组患者气管套管拔除情况比较

2.2　两组胃管拔除率对比

本次研究中，两组患者的胃管拔除率均为100.0%，且室带组患者的拔除时间短于接力肌组，差异有统计学意义，具体见表2。

表2　两组患者的胃管拔除情况对比

2.3　两组发音功能恢复对比

本次研究中，经过治疗后，所有患者在拔管之后均可基本发音，但其发音功能恢复程度不同，与正常健康人相比，音调较沙哑、低沉、音质较差，对正常交流不存在明显影响，差异无统计学意义，具体见表3。

表3　两组患者的发音功能恢复对比/例

2.4　两组患者术后并发症发生情况比较

本次研究中，两组患者术后均发生了不同程度的并发症，包括切口感染和喉瘘，两组患者均未发生咽瘘，差异无统计学意义，具体见表4。

表4　两组患者术后并发症发生情况比较/例

2.5　术后电子喉镜情况

本次研究中，室带组患者的电子喉镜结果其喉腔和声门均较宽大，且下移室带的形态良好，而发音声门均可闭合；而接力肌组患者术后经电子喉镜检查结果表明，有2例患者的声门狭窄，其余患者的声门和喉腔均较宽大。

2.6　随访情况

本次研究中，所有患者均获得为期3年的随访，其中有1例患者术后3年其纵膈淋巴结发生转移，未采取任何治疗手段，至今生存，而有1例患者术后1年局部复发导致死亡，其他患者均无明显的复发或转移。

3　讨论

随着喉外科的进步与发展，喉癌的正确诊断与规范治疗逐渐得到了临床的认可，且喉部分切除也越来越受到外科医患的青睐。喉部分切除在稳定患者存活率的同时还使其喉功能得以保留，对其生活质量的提升具有重要的意义，在临床上得以广泛应用[7]。

喉部分切除术可将患者的肿瘤病灶得以完全切除，并保留其喉部大部分功能，使其术后的发声、误吸发生率和拔管率均得到了较高程度的提升，对其生活质量给予了极大地保证。但患者术后喉功能的恢复与其术中残喉修复和重建具有密切的关系[8-9]。目前临床比较常见的修复材料包括肌-骨膜瓣、肌瓣、黏膜瓣、皮瓣、自体软骨和组织工程学材料[10]。

由于此类疾病的术中创伤较大，手术操作比较繁琐，术后患者发音质量和拔管率均较低，误咽的发生率较高[11]。本次研究分别采用接力肌甲状软骨外软骨膜瓣和室带下移两种修复方法对其喉腔给予修复，操作相对简便，且术后并发症较少，临床效果明显改善。

接力肌甲状软骨外软骨膜瓣在临床上是指将患者的甲状舌骨肌和胸骨甲状肌与其甲状软骨外软骨膜一起构成的修复材料，这种修复瓣具有几点优势：取材区与修复区距离近，不需要另加切口，手术操作较简便；软骨膜瓣的表面比较光滑，形成瘢痕或肉芽的可能性较小；接力肌的双蒂其血供较好，感染率低；肌肉软骨膜组织的弹力较佳，对患者术后的发音恢复具有较好的效应，降低了肌肉塌陷而引发的喉腔狭窄[12]；手术过程中根据其喉腔缺损程度和肿瘤病灶的情况，可以扩大其声门旁的间隙组织部分、杓状软骨大和声带突等。操作过程中，将甲状软骨外软骨膜瓣接至其喉腔，将其创面缝合修复，对其发声能力的重建具有重要的帮助，而扩大其喉腔，可对胸骨舌骨肌和喉腔的创面进行缝合，加强其喉腔的稳定性，使其拔管率提高[13]。本次研究中，所有患者均在术后顺利将胃管拔除，且经口进食时未发生梗阻和呛咳，其吞咽功能也较好；但术后部分患者出现了切口感染、愈合效果不佳以及发生喉瘘等不良症状，经过抗感染治疗，增强营养，增加换药的频率，其喉瘘均已良好愈合。

喉部分切除术后患者发声能力的重建的主要环节是采用弹性能力强和振动性能好的材料对受损的声带进行修复，室带作为1个较好的候选材料已逐渐得到了应用。室带下移手术是将患者受损的室带进行下移使其到达其声带的水平，使下移的室带能和健康的声带发生对称性的有效接触，保证其嗓音保持良好的状态[14]。本次研究中，修复其室带下拉进行受损部位的修复，手术过程中使其喉腔得到扩大还需松解其会厌舌面，使其喉腔得以加固稳定，提升了术后的拔管率。若切除范围包括健康的声带或室带则须将其前缘和带状肌进行悬吊缝合以加强其稳定性，对其发声功能重建具有重要的意义[15]。本次研究中，少数患者其切口发生感染，由于感染而发生喉瘘症状的患者经过积极而有效的抗感染治疗，多次频繁换药后得以愈合康复。将其胃管拔除之后，患者的吞咽功能恢复至正常，术后拔除其气管套管均可正常发音，且呼吸较为通畅[16]。喉部分切除术患者的发音质量与其声门的闭合密切相关，室带组患者术后采用纤维鼻咽喉镜进行检查时表明其喉腔和声门较宽大，且其下移的室带状态较好，发音时其声门闭合，经过治疗后患者的语音比较清晰而连续，对其日常生活无明显不良影响，由此可见，采用室带下移技术对其喉功能进行重建时可获得比较满意的发声能力。

综上所述，采用接力肌甲状软骨外软骨膜瓣和室带下移两种修复方法对喉部分切除患者术后的喉功能重建具有重要的临床意义，其操作比较简便，且术后患者的拔管率较高，不良反应低，可明显改善患者的生活质量，可在临床上推广应用。