张宗学祝葆华

（1.四川华美紫馨医学美容医院 ，四川 成都，610094； 2.深圳非凡医疗美容医院 美容外科 ，广东 深圳，518000；3.广东医科大学第二临床学院 ，广东 东莞，523808）

随着微创手术的发展，埋线面部年轻化手术（俗称“线雕”）成为面部年轻化的重要手术方式。传统的埋线年轻化“线性提升”技术是在皮下植入有倒钩的缝线，在切口位置向尾侧牵拉提紧面部组织，对抗重力及皮肤张力来提升面部，对于中面部颧脂肪垫下移的解决办法是将皮肤、皮下脂肪、SMAS浅层复合皮瓣整体提升，由于对松弛下垂的软组织仅靠倒刺悬挂，提升作用十分有限，临床效果不确切、不持久。作者提出的“双M一点通”埋线面部软组织复位技术是基于“弧度埋线法”[1]、“改良折叠提升”技术，通过“托、提、拉、收、固定”作用，有效实现面部松弛下垂软组织的复位，从而达到面部年轻化效果。本文回顾了本项目组近2年实施的“双M一点通”埋线面部软组织复位手术典型案例，分析了其手术效果及并发症，以期为埋线面部年轻化临床工作提供参考。

1　资料和方法

1.1　临床资料

从本临床项目组2016年1月至2017年12月期间实施“双M一点通”埋线面部软组织复位技术案例中随机选择100例，其中女96例，男4例；年龄33～65岁；均具有不同程度的中、下面部皮肤松弛和软组织下垂，其中伴下颌、颈部松驰10例，伴额部松驰、眉下垂6例。所有患者均无既往面部提升术和面部脂肪移植史。

1.2　埋线材料

采用自制的可用于超长线体埋置的钝头、侧孔、直型（可弯曲）埋没套管针，选用可吸收PPDO（聚对二氧环己酮）双向倒刺线（美国强生），360度内切，1-0,45×45cm。

1.3　手术方法

1.3.1术前设计患者取立位，视面部皮肤松弛以及软组织移位、下垂程度作“双M一点通”埋线面部软组织复位技术埋线设计。第一个进针点在耳屏前略下，M型3支埋线朝向口角及下颏方向，通过捆、绑、托、提下垂的颊脂肪垫，以减轻或消除口角囊袋，并通过固定、收紧下颌缘，达到下颌缘紧致、轮廓清晰的作用。第二个M进针点设计在外眦平行线与发际缘交点，其第一支向下与第一个M固定位形成桥接，起到递进提升作用，另两支向内下提、托颧深脂肪垫，以减轻或消除鼻唇沟、增加“苹果肌”容量、提升中面部等作用。两M线尾皮下相交打结，形成“一点通”，以增加固定位的稳定性。该“双M一点通”埋线设计见图1。

图1.“双M一点通”埋线设计

1.3.2麻醉方式均采用1%利多卡因，含1∶200000肾上腺素，行进针点及行针路线的局部浸润麻醉。

1.3.3埋线操作第一个进针点在耳屏前略下，向口角及下颏方向，约平行于于下颌缘，远端到达口角囊袋，下方不超过下颌缘，内侧端不超过鼻唇沟和木偶线，按设计线先进针，在皮下深层、SMAS筋膜浅层，弧度行针，然后压线退针至进针点皮下，形成M埋线第一支；再调整方向进针、退针，形成M埋线第二支；退针至进针点皮下后，再调整方向进针、退针，形成M埋线第三支。第二个M进针点设计在外眦平行线与发际缘交点，其第一支向下与第一个M固定位形成桥接，另两支向内下弧度行针，远端不超过鼻唇沟，以提、托颧深脂肪垫。以上均行针路线均呈一定弧度，以适应面部骨性轮廓特点。两M线尾适当收紧，以提升、复位适当为度，且其中一尾线反折缝合从另一入针口引出，常规打外科结，线结妥善回埋。详见图1。

1.3.3术后护理术后针孔涂抹抗生素预防感染，埋线部位冰敷减轻肿胀，1月内勿做夸张表情，严禁面部按摩及其它物理疗法。

1.4　评价标准

由求美者及手术者根据术前、术后及随访效果及并发症发生率，共同评价术后即刻满意度、术后3月、术后6月、术后1年、术后2年满意度。满意度评价标准如下。

1.4.1满意中下面部松垂皮肤软组织得到明显提升，泪沟、鼻唇沟、木偶纹消失或明显改善，两侧形态自然对称，无术后并发症，患者自觉满意.

1.4.2基本满意中下面部松垂皮肤软组织得到提升，泪沟、鼻唇沟、木偶纹有所改善，形态自然，无术后并发症，患者自觉基本满意；

1.4.3不满意中下面部松垂皮肤软组织未得到提升，泪沟、鼻唇沟、木偶纹无明显改善，两侧面部不对称，或存在线体排异反应、缝线外露、伤口感染等并发症，患者自觉不满意。

2　结　果

2.1　术后即刻效果

本组共100例，绝大部分求美者术后即刻均获得明显的提升效果，中、下面部软组织松垂得到复位，“苹果肌”变得饱满，皮肤显得紧致，泪沟、鼻唇沟、木偶纹显著改善，下颌缘曲线清晰，无明显感染、血肿、不对称、露线等并发症，术后患者偶有两侧面颊部紧绷感，咀嚼时颞部有牵扯痛，表情不自然，1周后缓解，1个月后面部表情及咀嚼功能基本恢复正常。本组术后即刻总有效率达100%，其中满意率95%，基本满意5%，不满意0%。

2.2　术后随访结果

本组求美者线雕术后随访时间为术后3个月至2年，随访率及求美者满意率、基本满意率、不满意率详见表1。

2.3　典型案例

求美就医者，女，55岁，以面部老龄化就诊，要求改善鼻唇沟、口角囊袋和下颌缘。根据求美者面部软组织松垂、移位情况和求美者希望达到的治疗效果，进行埋线设计（见图2），选用局部浸润麻醉，采用“双M一点通”埋线软组织复位技术，应用PPDO（聚对二氧环己酮）双向倒刺线（美国Quill），针对颧深脂肪垫、颊脂肪垫下移情况，在皮下脂肪深层及SMAS浅层进行悬挂、提升以达到中下面部软组织复位。术后法令纹、口角囊袋明显改善，求美者对手术效果满意。术前、术后即刻照片见图2、图3。

表1　线雕术后随访率及术后不同时间求美者满意率（%）

3　讨　论

图2.术前（设计）

面部老化的组织结构改变主要是面部皮肤松弛、深层组织下垂、组织容量丢失等，主要表现为眼周组织、睑颊结构及颧颊两个脂肪垫松弛和下垂，出现鼻唇沟等各类皱纹加深、面颊部失饱满等[2]。针对面部软组织松弛下垂，应用手术方法使老化移位的面部软组织提升复位是面部抗衰老的主要措施。埋线面部年轻化手术采用相应的导引针植入可吸收线体，降低了血管、神经损伤机会，具有创伤小、操作简便、几乎无出血、不遗留面部瘢痕、求美者无明显痛苦、不满意还可以还原、对肌肉组织无损伤、无线材毒副作用、不影响肌肉的正常运动、在静脉麻醉或局部麻醉下即可完成、手术并发症轻微等优势，与其他除皱术相比，因其微创、效果立竿见影、术后恢复快、不良反应少等优势。医疗美容临床实践证明，可吸收锯齿线提拉技术在面部年轻化治疗效果明显，尤其是可吸收锯齿线具有后期缓慢降解吸收的特点，更符合年轻化治疗循序渐进、动态调整的原则，避免了传统非吸收锯齿线可能带的远期并发症，得到求美者的广泛认同，已被越来越多地应用于临床美容手术中[3-7]。

有关研究表明[8-9]，将下垂的组织上提复位是埋线面部年轻化的关键，需要解决的主要层次为皮肤和SMAS层，以纠正鼻唇沟、泪槽、口下颌沟、颊中沟畸形和下颌缘曲线缺失。埋线提升可选择性地对面部不同部位穿刺，直接达到所希望提升的部位，从而对松垂部位进行选择性地有效提升。埋线提升的材料可以在面部多个组织层次穿行，提升之外还可起到填充、增加局部血液循环、促进多种细胞外基质的合成及改善皮肤质地和弹性的作用。颧脂肪垫是纤维结缔组织和脂肪组织组成的网状结构，且结构较为致密，可承受向上悬吊的牵张力。埋线不仅可以有效地穿过并提紧颧脂肪垫，甚至可以提紧下垂的颊脂肪垫。埋线面部年轻化手术效果首先取决于线的张力、吸收及纤维组织增生；其次是埋线的有效锚固和合理的靶组织是提高面部年轻化效果的关键。目前面部年轻化埋线所采用的PPDO（聚对二氧环己酮）锯齿线是一类生物相容性好、可降解吸收，具有螺旋双向倒刺，可使组织获得很多点接触与均衡提升，具有较强的抗张力强度和适度的柔韧性，其形状使其在软组织各层面能够牢固地抓住软组织，收紧线时使面部松弛的皮肤和组织得到拉紧和提升，从而获得面部年轻化的美容效果。PPDO锯齿线滞留或降解过程中能刺激周围纤维组织增生和胶原蛋白沉淀，使面部年轻化的美容效果得意维持和延长[9-10]。该线材的分子结构性能稳定，与组织相容性好，一般在术后6-12月逐渐被吸收，当面部组织再松垂时可再次实行此类手术。

传统的埋线年轻化手术是“线性提升”，是在皮下植入有倒钩的缝线，在切口位置向尾侧牵拉提紧面部组织，对抗重力及皮肤张力来提升面部，对于中面部和颧脂肪垫下移的解决办法是将皮肤、皮下脂肪、SMAS浅层复合皮瓣整体提升。悬吊线主要起到类似固定韧带、固定软组织的作用，向上提紧，对抗皮肤和皮下组织的老化下移。由此发展的“锚定式悬吊”埋线的方法会让面部表情看起来比较僵硬，且单纯的皮下SMAS浅层提升术后持续的效果不长，不能完全解决中面部的问题，鼻唇沟和下颌沟也不能得到有效改善。尤其值得强调的是，传统“线性提升”的行针直进直出，对松弛下垂的软组织仅靠倒刺悬挂，提升作用十分有限，临床效果不确切、不持久。关于锯齿线面部埋线范围，通常向内不超过咀嚼区（通过外眦的垂线），尤其不能超过鼻唇沟旁1cm，否则容易出现表情不自然或线痕的出现。外眦1cm内也不能埋线，此处神经没有筋膜保护容易受损；倒刺线向下也不能超过耳垂与口角的连线，以免术后倒刺线滑脱等问题[11]。

本项目组“双M一点通”埋线软组织复位技术是基于面部老化的解剖学根源，创新性地提出埋线面部年轻化的关键是实现面部软组织复位的判断。由于面部老化不仅仅表现为表层皮肤的松弛，同时也存在着面部软组织解剖位置的下移，主要是支持韧带松弛导致的颧脂肪垫和颊脂肪垫的下移，由此可见，实现面部软组织复位才是解决面部老化问题的关键，而不仅仅是悬吊、提升，因此通过埋线将下垂的软组织尽可能提升到年轻时的位置，符合面部老化解剖学基础和面部年轻化的需要。本技术不同于传统“线性提升”的“直进直出、一线到底”的埋线方式，在操作技术方面，采用立体多维技术，通过“双M一点通”独特布线轨迹和确切固定部位，运用“托、提、拉、收、固定”等生物力学原理，通过“捆、绑、兜、托”作用，根据求美者面部软组织松弛下垂具体情况及本人意愿，个性化设计埋线方案，通过特制埋线导引针，选用双向360º内切倒刺PPDO线，按特定方向植入皮下及SMAS浅层，形成“双M”布线格局，两“M”尾线潜行相交一点并打结或折叠回埋（即“一点通”），通过“双M一点通”的托、提、固定作用，实现深层提升、浅层紧致，从而起到面部下垂软组织复位、紧致、塑形等作用，实现面部年轻化。具有临床效果确切、维持时间较长、不良反应少等优势。“双M一点通”埋线软组织复位技术不同于传统“线性提升”以“直进直出、一线到底”为特点的埋线方式，基于“弧度埋线法”基本设计理念，在“改良折叠提升”技术的基础上，借鉴“双W提托术”“小8提托术”等操作技巧，在行针方向、深浅、轨迹等方面进行改进，倡导多平面、多角度、多隧道埋线，形成“双M一点通”独特的埋线方案，通过“捆、绑、兜、托”作用，既能发挥提升作用，又能起到收拢效果，从而实现面部松弛下垂软组织的有效复位，避免了传统埋线方法临床效果有限、维持时间短、不良反应较多等不足。

总之，“双M一点通”埋线软组织复位技术布线设计注重面部衰老根本原因，符合面部年轻化的解剖学原理，具有临床效果确切、维持时间较长、不良反应少等优点，是对埋线面部年轻化微创技术的改进和创新，简化和规范了面部年轻化埋线技术，可有效提高治疗效果和减少并发症，具有重要的临床推广应用价值。