陈敬祥 冯春燕 庞承贵 黄今肇

(广西医科大学第六附属医院麻醉科，玉林市 537000)

腹腔镜手术后恶心呕吐是最常见的并发症之一，发生率高达40%～75%[1]。恶心呕吐严重影响患者术后康复，增加治疗费用，甚至还可造成误吸，引起严重不良反应。预防和治疗术后恶心呕吐已有不少报道，但多采用单一药物干预，临床效果仍不理想。本文旨在观察不同作用机制的药物联合应用时预防妇科腹腔镜术后恶心呕吐的临床效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2015年1月至2017年12月在我院择期行妇科腹腔镜手术的患者250例，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄20～76岁，体重38～80 kg。患者均无严重心、肺、肝、肾、中枢神经系统疾病及糖尿病，无昏迷性疾病史。术前24 h内均未接受镇吐药物干预。将患者随机分为A、B、C、D、E组，每组50例。各组患者年龄、体重、手术时间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 各组年龄、体重及手术时间比较 (x±s)

1.2 麻醉方法 患者术前均禁饮食8 h以上，不给予术前用药。入室后开通上肢静脉通路，监测无创血压(BP)、心率(HR)、脉搏血氧饱和度(SpO2)和心电图(ECG)。5组患者均采用气管插管全身麻醉，麻醉诱导及维持方法相同。麻醉诱导：依次静脉注射咪唑安定0.05 mg/kg、舒芬太尼0.6/kg、丙泊酚1～2 mg/kg和罗库溴铵1 mg/kg，经口明视气管内插管后接麻醉机行机械通气，潮气量(VT)8～10 ml/kg，呼吸频率(RR)12～16次/min，吸呼比(I ∶E)1 ∶2，术中吸入氧浓度均为50%，SpO2保持在95%以上，呼末二氧化碳分压(PetCO2)保持在4.67～6.00 kPa。麻醉维持：持续丙泊酚、瑞芬太尼静脉泵注，间断静脉注射罗库溴铵。术中行CO2人工气腹，腹内压控制在1.60～1.87 kPa。术中通过调控麻醉药物输注剂量保持患者血压平稳，如SBP≤11.97 kPa(92 mmHg)或SBP降低≥基础值的20%，预防性给予麻黄碱3～5 mg/次静脉注射，使血压尽快恢复正常。A组术前30 min静脉滴注胃复安10 mg，麻醉诱导前10 min静脉注射盐酸帕洛诺司琼0.075 mg+地塞米松5 mg；B组麻醉诱导前10 min静脉注射盐酸帕洛诺司琼0.075 mg；C组术前30 min静脉滴注胃复安10 mg，麻醉诱导前10 min静脉注射盐酸帕洛诺司琼0.075 mg；D组麻醉诱导前10 min静脉注射盐酸帕洛诺司琼0.075 mg+地塞米松5 mg；E组于麻醉诱导前10 min静脉注射生理盐水10 mL。

1.3 观察指标 记录术后从患者清醒拔管开始起24 h内的恶心、呕吐情况及其他不良反应或并发症。恶心、呕吐评定标准，按照WHO标准[2]：1级，无恶心、呕吐；2级，有轻微恶心，腹部不适，但无呕吐；3级，恶心、呕吐明显，但无胃内容物吐出；4级，有严重的呕吐，有胃内容物吐出，需灭吐灵等药物治疗。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用方差分析；计数资料用百分率(%)表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

5组患者麻醉诱导后少数血压下降，其中预防性给予麻黄碱分别为3例、4例、2例、4例和3例。术后各组恶心呕吐等级比较，差异有统计学意义(u=47.451，P<0.001)。其中A组恶心呕吐程度明显低于B、C、E组(P<0.05)，C、D组恶心呕吐程度明显低于E组(P<0.05)。B、C、D组组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 各组患者术后恶心呕吐分级比较 [n(%)]

注：与A组相比，*P<0.05；与E组相比，#P<0.05。

3 讨 论

患者术后出现恶心呕吐的原因很多，女性、非吸烟史、使用阿片类镇痛药、有恶心呕吐史或晕动史是其中的4种主要危险因素，每增加一个危险因素，术后恶心呕吐发生率增加20%[3]。腹腔镜手术也是影响恶心呕吐的外科因素之一[4]。气腹对肠胃的机械性压迫，对迷走神经末梢的刺激和牵拉，导致脑血管扩张引起颅内压升高等多种因素的叠加，使得妇科腹腔镜手术后的恶心呕吐发生率明显增高[5]。本研究中，E组在未经抗恶心呕吐预防用药和治疗的情况下，术后恶心呕吐发生率高达78.0%(39/50)，其中Ⅳ级的发生率为42%(21/50)，Ⅱ～Ⅲ级为36%，其发生率与全凭吸入麻醉维持相近，估计可能与腹腔镜手术本身刺激的关系更大有关[1，4]。目前预防和治疗恶心呕吐的方法和药物很多，其中抗胆碱、抗组胺药物，5-HT3受体拮抗药、多巴胺受体拮抗药是临床上常用的抗呕吐药[6]。有报道采用单一的5-HT3受体拮抗药预防术后恶心呕吐有效，但效果仍不够理想，高危患者术后24 h恶心呕吐发生率仍然高达50%[7]。本研究中，B、C、D组患者术后恶心呕吐发生率低于生理盐水空白对照组，但仍在42%～56%，表明单纯使用盐酸帕洛诺司琼或盐酸帕洛诺司琼分别联合胃复安、地塞米松预防妇科腹腔镜手术恶心呕吐显然不够满意。

目前研究认为呕吐中枢的化学触发区包括了5-HT3受体、胆碱能受体、阿片受体、多巴胺受体、大麻受体等多种与恶心呕吐密切相关的受体[4]。盐酸帕洛诺司琼是一种高选择性5-HT3受体拮抗剂，主要作用于中枢化学感应带和胃肠道5-HT3受体[8]，可抑制恶心呕吐的发生。胃复安则具有中枢和外周多巴胺受体拮抗作用。地塞米松是长效糖皮质激素，其止吐作用机制可能与抑制前列腺素和合成，促进内啡肽释放等因素有关。本研究从恶心呕吐发生的原因和机制出发，以5-HT3受体拮抗剂盐酸帕洛诺司琼、多巴胺受体拮抗药胃复安及糖皮质激素等药物联合使用，观察术后24 h内恶心呕吐发生率及严重恶心呕吐(Ⅲ～Ⅳ级)发生率均显著低于单一使用盐酸帕洛诺司琼和(或)盐酸帕洛诺司琼联合胃复安或地塞米松。表明根据恶心呕吐发生机制结合患者手术和麻醉的影响因素采用多种药物联合使用有助于提高预防效果。但即使联合使用三种不同作用机制的药物，仍有16.0%患者发生恶心呕吐，

提示全麻妇科腹腔镜手术恶心呕吐的原因十分复杂。B、C、D组用药预防妇科腹腔镜手术后恶心呕吐的效果相近，但效果仍差于这三种药物的联合使用。

综上所述，全麻手术尤其CO2气腹腹腔镜手术术后恶心呕吐发生率较高。由于多种因素的影响，除使用镇吐药物外，还应采用综合预防措施包括术前心理干预，维持围术期血压平稳，充分氧合和避免CO2蓄积等措施。

参 考 文 献

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