孟晓 崔炳南 徐怡嘉 张玲

100053北京，中国中医科学院广安门医院皮肤科（孟晓、崔炳南、徐怡嘉），病理科（张玲）

结缔组织痣皮损表现为黄色、棕黄色、苍白色或皮色的坚实丘疹或斑块，临床上需与皮肤纤维瘤、结节性硬化症、弹性纤维假黄瘤等多种丘疹性皮损鉴别，组织病理是诊断的金标准。近年，皮肤镜、反射式共聚焦显微镜（reflectance confocal microscopy，RCM）等影像技术可无创、实时、快速辅助诊断［1］。本研究采用皮肤镜和RCM观察1例结缔组织痣患者的皮损特征，并与组织病理形态对照，以探讨皮肤镜和RCM对结缔组织痣的辅助诊断价值。

一、病历资料

患者男，31岁。主因躯干部丘疹斑块18年、颈项部丘疹2年于2016年5月25日来我科门诊初诊。患者18年前无明显诱因腰背部出现米粒大小白色丘疹，部分融合成片，无疼痛及瘙痒感。5年前开始皮损较前增多，并延及前胸及腋下；2年前颈项部出现米粒大小白色丘疹及黄豆大小褐色丘疹，偶感瘙痒。患者既往体健。父母非近亲结婚，家族中无类似疾病患者。体检：各系统检查未见明显异常。皮肤科检查：腰背部可见数个米粒大小白色丘疹，部分融合成片；前胸及腋下数个米粒大小白色、肤色丘疹，颈项部数个米粒大小白色丘疹及绿豆大小浅灰色和深棕色丘疹，直径0.1～0.6 cm，界限清楚，质地坚韧（图1）。病程1年以内的皮损均呈米粒大小白色或肤色丘疹，1年以上的皮损呈绿豆大小浅灰色和深棕色丘疹，部分区域融合成片。

二、皮肤镜检查

皮肤镜（DERMOSCOPY⁃Ⅱ皮肤镜图像处理工作站［2］，北京德麦特捷康科技发展有限公司产品）观察显示，病程1年以上的皮损中央呈灰白色斑疹，边界清晰，在灰白色斑疹区域可见白色网纹样结构伴有少许棕色小球、红斑、点状或逗状血管，有时可见毳毛及毛周围色素环，在白色斑疹周围环绕较均匀的棕褐色色素，皮损境界清晰；病程1年以内的皮损中央呈灰白色斑疹，边界清晰，在灰白色斑疹区域有少许散在棕褐色色素、毳毛及毛周围色素环（图2A、2B）。

三、RCM检查结果

RCM（美国Lucid公司产品）观察显示，在1年以内的皮损中，可见大小形状不同的真皮乳头呈环形拥挤在一起，形成蜂窝状或鹅卵石样结构，真皮乳头环密度和亮度明显增加，真皮胶原纤维束折射增强，可见胶原束与真皮乳头相连接，个别区域交织或呈漩涡状排列（图3）。1年以上的皮损，由于表皮增厚，可见皮损周边色素环明亮，皮损中央有毛囊扩张，真皮浅层及乳头环间见明显毛细血管扩张及淋巴细胞浸润，在RCM的Z轴方向2～3 mm深度处组织结构折射光减弱，胶原纤维束不明显，仅见少数淋巴细胞等（图3）。

四、组织病理

经皮肤镜、RCM检查，结合临床表现，皮损初步诊断为结缔组织痣的皮损，在同一靶目标区取材进行组织病理活检。

图1 结缔组织痣患者临床皮损 左颈部可见米粒至绿豆大小浅灰色和深棕色丘疹。黑色箭头示1年以内的皮损，白色箭头示1年以上皮损 图2 左颈部结缔组织痣皮肤镜图像（2A：×20；2B：×50）皮损中央呈灰白色斑疹，边界清晰，在灰白色斑疹区域可见白色网纹样结构，伴有少许棕色小球、红斑、点状或逗状血管，有时可见毳毛及毛周围色素环，在白色斑疹周围环绕较均匀的棕褐色色素，皮损边界清晰。黑色箭头示1年以内的皮损，白色箭头示1年以上的皮损

图3 左颈部结缔组织痣RCM图像（4.05 mm×4.05 mm，绿色箭头示淋巴细胞，黄色箭头示毛细血管） 3A：病程6个月的皮损,大小及形状不同的真皮乳头呈环形拥挤在一起（白色箭头），胶原纤维增生（红色箭头）；3B：图3A的Z轴方向130 μm深图像，胶原纤维束折射增强并与真皮乳头状结构连接（红色箭头）；3C：图3A的Z轴方向110 μm深图像，红色箭头示胶原纤维增粗，呈交织状排列；3D：病程1年以上的皮损，皮损周边色素环折光明显（蓝色箭头），毛囊增粗（白色箭头）；3E：图3D的Z轴方向115 μm深图像，蓝色箭头示乳头色素环；3F：图3E的Z轴方向305 μm深图像，红色箭头示折光率较低的胶原纤维束

1.HE染色：不同病程皮损组织病理表现基本一致，表皮轻度角化过度，棘层不规则肥厚，基底层色素增加；真皮上部胶原纤维大致正常，真皮中下部及皮肤附属器周围可见增生的成纤维细胞及大量均质红染增粗的胶原纤维束，呈交织网状或漩涡状排列，见少许肌束，周围无包膜；真皮乳头处可见少许迂曲血管，真皮浅层毛细血管扩张伴管周少量淋巴细胞浸润，有皮肤附属器结构（图4）。1年以内的皮损，棘层轻度不规则下延；真皮上部胶原纤维大致正常，真皮中下部可见少许增生成纤维细胞及均质红染的胶原纤维束。

2.免疫组化染色：真皮层瘤细胞波形蛋白强阳性；结蛋白和CD34少许弱阳性，阳性表达均呈棕褐色；S100和平滑肌肌动蛋白均为阴性。

3.弹性纤维染色：表皮角化过度，真皮层胶原纤维束间可见少量散在扭曲或断裂的弹性纤维，真皮浅层血管周围少量淋巴细胞浸润，弹性纤维染色阳性。

组织病理诊断：结缔组织痣。

五、讨论

我们观察1例结缔组织痣患者不同病程阶段皮损的皮肤镜特征和RCM图像特征，并同时行组织病理检查，发现皮肤镜、RCM图像表现与组织病理有着明确的对应关系（图2～4）。1年以上的皮损，皮肤镜可见皮损中央呈灰白色斑疹，边界清晰，在灰白色斑疹区域可见白色网纹样结构，对应组织病理表现为近似于增生的成纤维细胞及胶原纤维束呈交织网状或漩涡状排列；可伴有棕红色小球、红斑、点状或逗状血管［3］，对应组织病理表现为真皮乳头处少许迂曲血管，真皮浅层毛细血管扩张；皮肤镜下有时可见毳毛及其毛周围色素环，在白色斑疹周围环绕较均匀的棕褐色色素、皮损境界清晰（图2A、2B），对应组织病理表现为相似于毛囊周围及基底层色素明显增加。1年以内的皮损，皮损中央呈灰白色斑疹、边界清晰，在灰白色斑疹区域有少许散在棕褐色色素、毳毛及毛周围色素环，对应组织病理表现为棘层轻度不规则下延，真皮中下部少许增生成纤维细胞及均质红染的胶原纤维束，毛囊周围及基底层少许色素增加。在鉴别诊断上，皮肤纤维瘤的皮肤镜特征有些与结缔组织痣相似，主要不同点为皮肤纤维瘤在白色斑疹周围环绕匀称、纤细的色素网［4⁃5］。结节性硬化症皮肤镜特征为皮损周围可见毛细血管扩张；弹性纤维假黄瘤皮损中央以黄色、典型的鹅卵石样表现为主［6］。结合病史、临床和皮肤镜表现基本可对这些疾病作出正确的鉴别诊断。

图4 左颈部结缔组织痣组织病理（4A：HE×10；4B：HE×20）真皮上部胶原纤维大致正常，真皮中下部及皮肤附属器周围可见增生的成纤维细胞及大量均质红染增粗的胶原纤维束，呈交织网状或漩涡状排列，见少许肌束，周围无包膜；真皮浅层毛细血管扩张伴管周少量淋巴细胞浸润，有皮肤附属器结构

1年以内的结缔组织痣皮损RCM表现有较明显特征，可见增生的胶原纤维周围基底层色素环折光度明显增强（图3，蓝色箭头），结合临床诊断并不困难。但病程1年以上的皮损，由于表皮增厚，在RCM的Z轴方向深度达到3 mm以上时，真皮深部增生的胶原纤维折光度明显减弱，肉眼较难分辨出形态特征，给诊断带来一定的困难（图3）。在鉴别诊断上，皮肤纤维瘤RCM下可见表皮呈蜂窝状或鹅卵石样结构，真皮乳头色素环密度增加，真皮浅层毛细血管扩张且数目增加，真皮中下部胶原纤维束折射增强，呈明显胶原纤维增生表现［7］；另外，结节性硬化症在RCM下有真皮胶原纤维增生等表现；弹性纤维假黄瘤在RCM下可见真皮层折光减弱，弹性纤维数量减少［6］，要注意鉴别，结合临床可帮助诊断。

病理虽然是诊断结缔组织痣金标准，但有创检查增加了患者的精神和经济负担。我们观察发现，结缔组织痣有独有的皮肤镜特征，RCM观察早期表现对其诊断有所帮助。但我们仅观察1例，尚需在今后的临床应用中不断跟踪，积累新病例，验证其诊断效能。

志谢 解放军空军总医院皮肤病影像诊断中心皮肤CT检查室杨世飞老师

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