陈舍黄，钟发明，梁 霄，黄高石，姜 钢

(1.武义县第一人民医院，浙江 金华，321200；2.浙江大学附属邵逸夫医院)

胆总管结石是临床常见病、多发病，并存在一定的复发率[1]。传统复发性胆总管结石常选择开腹手术或内镜十二指肠乳头括约肌切开取石术(endoscopic sphincterotomy，EST)[2]。随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜胆总管探查术(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)治疗胆总管结石已被证明是安全、可靠的，更具成本效益[3]。然而目前国内外对于复发性胆总管结石二次胆道探查行LCBDE的报道仍较少。腹腔镜二次胆道探查的技术难度主要在于术中腹腔粘连的阻碍及解剖结构的改变。LCBDE操作的难点主要在于腹腔内粘连导致术野暴露不清；无法进行人工触诊；肝十二指肠韧带附近粘连造成肝门区解剖不清，甚至解剖变异[4]，因此目前关于LCBDE的报道较少。但随着腹腔镜技术的进步，越来越多的胆道探查是在腹腔镜下进行，腹腔内粘连较轻，这样即使二次胆道探查，我们也应毫不犹豫的选择LCBDE。其应用前景良好，但目前尚无明确指南可供参考。本研究目的是对LCBDE在二次胆道探查中应用的安全性与可行性进行探索。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2016年1月至2017年12月武义县第一人民医院行腹腔镜胆总管探查的60例胆总管结石患者，其中为二次胆道探查30例，男11例，女19例；39～73岁，首次胆道探查开腹手术6例、腹腔镜手术24例。初次胆道探查患者30例，男16例，女14例；43～70岁。本研究均经武义县第一人民医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。纳入标准：(1)术前通过患者临床表现、体征、实验室检查及影像学检查确诊为胆总管结石；(2)无严重基础疾病，术前评估可耐受麻醉及手术；(3)胆总管直径>7 mm；(4)患者要求行LCBDE。排除标准：(1)存在肝内胆管结石并伴肝内胆管狭窄或扩张；(2)怀疑胆道肿瘤；(3)拒绝行LCBDE，要求行开腹或EST取石。两组患者术前临床资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

1.2 手术方法 两组患者术前12 h禁食、4 h禁饮，术前清洁灌肠，留置导尿、胃管，术前30 min予以抗生素预防感染。两组均选择插管全麻，患者取仰卧位，头高脚低，左倾20度。常规四孔法，脐上穿刺10 mm Trocar为观察孔，分别于右上腹、右中腹穿刺5 mm Trocar，剑突下穿刺10 mm Trocar。二次胆道探查组切口尽量远离原手术切口，必要时直视下逐层切开入腹做第一操作孔(观察孔)，依次穿刺其他Trocar。二次胆道探查组：自脐孔置入腹腔镜，观察肝十二指肠韧带粘连情况，见图1。难以确定胆总管解剖位置时，可沿初次胆道探查的T管引流孔方向寻找原T管窦道形成的粘连带，沿此粘连带向肝十二指肠韧带方向寻找胆总管，见图2，一般可于十二指肠、第一肝门及粘连带三者交界下方找到胆总管，见图3。完全暴露肝十二指肠韧带，评估胆总管；用电刀切开前壁，胆道镜探查，用取石网篮取净结石；难以取出的结石，可气压弹道碎石后取出。生理盐水冲洗胆道，放置T管或胆道内支架后缝合胆总管，见图4～图6。T管注水观察无漏后，将取出的结石放入取物袋取出，右上腹切口放置腹腔引流管，缝合各切口。初次胆道探查组逆行切除胆囊，找到胆总管后行胆道探查，具体操作同二次胆道探查组。

组别性别(n)男女年龄(岁)胆总管直径(cm)合并急性胆管炎(n)合并黄疸(n)结石数量(n)结石直径(cm)二次探查组111957.21±9.82 12.34±4.3621252.37±1.261.37±0.42初次探查161450.15±11.3710.44±6.5222241.92±1.411.21±0.35t/χ2值1.0711.2121.8740.0820.1111.8330.927P值0.3010.2300.0670.7750.7390.0720.358

图1 观察肝十二指肠韧带粘连情况 图2 沿粘连带向肝十二指肠韧带方向寻找胆总管

图3 在十二指肠、第一肝门及粘连带三者交界处的下方找到胆总管 图4 放入胆道内支架

图5 缝合关闭胆总管图6 放置支架后连续缝合关闭胆总管

1.3 术后处理及随访 两组术后均予以保肝、营养支持、对症治疗，术后第1天改为低脂流食，术后3～4 d复查腹部B超无异常后拔除腹腔引流管，术后7～8 d出院。出院后门诊及电话随访1～23个月。

1.4 观察指标 观察两组患者手术时间、术中出血量、术后住院时间、中转开腹率、术后并发症、胆总管结石清除率。

2 结 果

手术均顺利完成，无死亡病例。初次胆道探查组术中均放置T管引流，1例术中发生难以控制的出血中转开腹；术后并发胆漏1例，延长腹腔引流时间保守治疗后治愈；残余结石1例，6周后用胆道镜经窦道取出。二次胆道探查组中27例放置T管引流，3例放置胆道内支架，1个月后复查通过十二指肠镜拔除支架，术中因粘连导致解剖不清中转开腹2例，术后胆漏2例，延长腹腔引流时间保守治疗后治愈；残余结石1例，6周后经窦道胆道镜成功取出。两组手术时间、术中出血量、术后住院时间、中转开腹率、术后并发症、胆总管结石清除率差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

组别手术时间(min)术中出血量(ml)术后住院时间(d)中转开腹率[n(%)]术后并发症发生率[n(%)]结石清除率[n(%)]二次探查组82.24±19.1142.72±17.048.25±3.232(6.67)2(6.67)29(96.67)初次探查组72.45±21.2351.53±20.277.32±2.221(3.33)1(3.33)29(96.67)t/χ2值1.4350.6741.7680.3510.3510.000P值0.1570.5030.0820.5540.5541.000

3 讨 论

胆总管复发结石患者行LCBDE时常伴有腹腔内粘连，从而增加了手术难度，随着腹腔镜技术的进步，腹腔镜二次胆道探查已由原来的禁忌证变为适应证[5]。近年，传统开腹二次胆道探查已逐渐被LCBDE或EST所取代。Oddi括约肌在维持正常胆胰管压力、胆汁与胰液的精准排泄与分泌、防止十二指肠液反流方面起重要作用[6]。因此，尽管EST可用于原发性、复发性胆总管结石的治疗，但却破坏了Oddi括约肌的功能，还可导致胰腺炎、穿孔、失血、败血症甚至死亡等术后并发症。梁阔等[7]报道，行EST的患者30个月内胆汁内仍有细菌存在的发生率高达78%；另一项研究报道[8]，EST术后急性胆管炎发生率为2.4%～10.3%。由于EST的诸多弊端，LCBDE因切口小、痛苦少、术后康复快、并发症少，而被广大患者及外科医生接受。

本研究目的是评价LCBDE在二次胆道探查中的安全性、可行性，我们发现，初次胆道探查与二次胆道探查的手术时间差异无统计学意义，我们认为主要因初次胆道探查常需同时切除胆囊，而二次胆道探查中多数患者初次胆道探查选择行LCBDE，因此腹腔内粘连并不十分严重，而且沿着我们此前所提到的原T管窦道所形成的粘连带解剖标志寻找胆总管会缩短手术时间，同时还可降低中转开腹率，本研究结果亦证明此点。二次胆道探查应注意肝十二指肠韧带的解剖位置，往往会因初次手术的粘连造成解剖位置改变，尤其腹腔镜手术中无术者触诊，需避免肝固有动脉尤其变异的右肝动脉损伤[9]，从而导致难以控制的大出血，造成中转开腹率上升，对患者生命造成威胁。因此选择腹腔镜二次胆道手术前应充分熟悉肝右动脉的变异情况，解剖不清时选择吸引器钝性分离并用超声刀锐性分离相结合，按一定的解剖标志解剖暴露胆总管，可减少术中副损伤的发生。通过上述方法解剖仍不清时，应及时、果断中转开腹，避免严重并发症的发生。本研究中二次胆道探查组中转开腹病例均遵循此原则，术中出血量与初次胆道探查组差异无统计学意义，术中均无难以控制的大出血发生。二次胆道探查组2例中转开腹患者的首次胆道探查均为开腹手术，腹腔内粘连较严重，导致二次胆道探查时解剖不清。笔者认为此结果并非偶然，但具体结论仍待进一步研究阐明。

对于胆道手术，胆道狭窄、胆漏及残余结石发生率是胆道手术安全性评价的关键指标[10]。本研究结果表明，两组胆漏、胆管狭窄、术后出血等常见并发症差异无统计学意义。这与我们进行研究前所预想的不一样，腹腔镜二次胆道探查并未增加术后并发症发生率，且术中胆道镜探查难度并未增加，也保证了结石清除率。这些结果提示术后两组患者病情恢复无明显差异，且腹腔镜手术可减少术后切口感染、腹腔内感染、粘连性肠梗阻、急性胰腺炎等开腹常见并发症的发生，因此二次胆道探查并不会增加术后住院时间。

胆总管探查后放置T管或胆道内支架的预后是无差异的，术中保证结石完全取出后可放置胆道内支架[11]，因部分二次胆道探查患者胆总管初次探查的瘢痕会造成放置T管困难，术后有沿T管缝合处发生胆漏的可能；且T管放置有胆汁丢失的问题，胆总管探查后不放置胆道支架的一期缝合术适应证较严格，术后有胆漏风险。放置胆道内支架必须符合以下标准：(1)胆总管直径>7 mm，单发结石；(2)术中探查结果与术前评估结果相符；(3)结石完全清除，胆道镜探查十二指肠乳头无明显炎症及水肿；(4)胆总管切开处因初次探查有炎症瘢痕使T管放置缝合困难。但本研究中应用胆道内支架例数较少，可以认为是本研究的局限之处，后续研究中我们会进一步明确胆道内支架在腹腔镜二次胆道探查中的应用价值。

LCBDE已广泛应用于临床，但腹腔镜初次胆道探查及二次胆道探查对比的随机对照研究仍较少，我们的研究结果是积极的，LCBDE在二次胆道探查中是安全、可行的。因此，复发性胆总管结石需行二次胆道探查时，LCBDE是较好的选择。

参考文献：

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