李 骜，张 东，马海霞，郑文建，李廷军，逯清忠，高 伟，王伟智，杨 帆，张贯博，杨 丽，王红伟1，

(1.石河子大学医学院，新疆 石河子，832000；2.中国人民解放军新疆军区总医院)

近年，保胆取石术日益受到重视。随着内镜技术的迅速发展，腹腔镜联合胆道镜微创保胆取石术(内镜取石术)被推向了“风口浪尖”，既安全、有效，又显著降低了曾经保胆手术的“残石率”，得到越来越多的认可。然而，其术后复发也不容忽视。为此，本文整理并分析了新疆军区总医院行内镜取石患者的术前临床资料，旨在探讨胆囊结石复发的规律及相关因素，为预防复发提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2009年3月至2016年9月973例内镜取石患者的临床资料，其胆囊壁厚度2～5 mm，中位数4(3，5) mm；胆囊壁光滑185例(19.01%)，不光滑788例(80.99%)；胆囊壁胆固醇沉积63例(6.47%)，无沉积910例(93.53%)；胆囊壁间结石89例(9.15%)，无壁间结石884例(90.85%)；胆囊内分隔78例(8.02%)，无分隔895例(91.98%)；单发结石324例(33.30%)，多发649例(66.70%)；胆囊颈部结石嵌顿43例(4.42%)，无嵌顿930例(95.58%)；胆囊泥沙样结石25例(2.57%)，无泥沙样结石948例(97.43%)；41例(4.21%)有胆绞痛发作，932例(95.79%)无胆绞痛发作。术后以门诊、电话方式随访。

1.2 病例纳入与排除标准 纳入标准：(1)胆囊结石诊断明确；(2)无胆囊结石家族史[1-2]；(3)无胆总管结石；(4)结石最大直径≤30 mm；(5)可耐受内镜取石术；(6)无上消化道手术史；(7)无严重慢性疾病史；(8)术前证实胆囊功能良好(99Te ECT或口服胆囊造影法)[3]；(9)术前、术中证实胆囊管通畅；(10)临床及随访资料完整。排除标准：(1)急性、亚急性胆囊炎；(2)胆囊结石合并息肉；(3)胆囊壁间结石/胆固醇沉积≥Ⅲo[3]；(4)胆囊壁厚度>5 mm；(5)胆囊壁纤维化、黄色肉芽肿、腺肌增生、癌变等；(6)胆囊腔内隔孔直径≤5 mm[3]；(7)胆囊、胆囊管畸形；(8)胆石病症状发作≥2次，继发其他胆道系统疾病、胆源性胰腺炎等严重并发症；(9)因术中无法取净结石、胆囊壁无法彻底止血或其他原因中转其他手术；(10)胆囊管梗阻(造影证实)无法解除；(11)术后未按要求配合治疗；(12)术前病变为胆囊结石而术后随访发现胆囊息肉；(13)不同意参与此研究。

1.3 手术方法 全身麻醉、气管插管，常规消毒、建立气腹。脐下Trocar置入腹腔镜，结合术前影像学检查判断胆囊壁外观、肝外胆管系统无明显异常。腔镜直视下分别于右腋前线与右肋缘交点下方二横指(约3 cm)、剑突下三横指(5～6 cm)处穿刺Trocar。胆囊底穿刺抽出胆汁，切开胆囊底，切口大小方便操作且尽量小，以减少对内壁的创伤。置入胆道镜，仔细探查，直视下：(1)一般结石：用网篮或活检钳取出；(2)颈部结石嵌顿：用碎石设备击碎结石后取出；(3)壁间结石：活检钳撕、推、夹等操作取出结石，适当扩大罗—阿氏窦，动作轻柔，尽量减少内壁损伤；(4)细碎小结石(<2 mm)、泥沙样结石：以吸引器、结石吸附器[3]取净。胆道镜探查胆囊管，调整吸力适中，变换角度，可吸出术前影像学检查未发现的胆囊管微小结石。再次探查胆囊内、胆囊管内无结石残留，胆囊管口见胆汁流入胆囊，术中B超或术中胆道造影明确胆囊管通畅。胆囊黏膜出血：4℃ 0.9% NaCl 500 ml+去甲肾上腺素1～2 mg反复、耐心冲洗，如无明显效果，则直视下使用与胆道镜匹配的电凝止血。用可吸收缝线锁边缝合胆囊底切口，浆肌层包埋，缝合时始终保持张力适中，预防缝合时针眼出血、缝线缠绕或断裂。因各种原因无法取净结石使胆囊管通畅、无法彻底止血的患者，应中转开腹。清洁腹腔，拔除Trocar，缝合切口。

1.4 观察指标 包括：(1)内镜取石术后每年的非累计复发率(每年排除失访后分别计算)是否存在明显规律；(2)内镜取石术后复发与胆囊壁厚度、胆囊壁光滑、胆囊壁胆固醇沉积、胆囊壁间结石、胆囊内分隔、结石数量、胆囊颈部结石嵌顿、胆囊泥沙样结石、胆绞痛的相关性。

1.5 统计学处理 采用SPSS 23.0软件进行数据分析。计量资料非正态分布表示为中位数(25%百分位数，75%百分位数)，采用Wilcoxon检验比较组间差异。计数资料采用Pearson χ2检验或连续校正的χ2检验。采用二元Logistic回归分析内镜取石术后复发结石的相关因素。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 术后观察与随访 术后第2天进低脂流食，逐渐过渡至常规饮食。术后2周开始口服熊去氧胆酸胶囊或牛黄熊去氧胆酸胶囊[3]0.5～1年。随访时间截至2016年12月。随访3～60个月，中位随访41个月。已随访患者无术后消化道并发症发生。

2.2 术后复发率 术后复发判定：(1)B超检查发现胆囊结石认定为复发；(2)术后行胆囊切除术的患者手术资料中明确指出胆囊结石的大小、性状认定为复发。共59例(7.04%)复发，失访135例(13.87%)。每年失访率为0.93%、1.66%、2.53%、3.46%、6.05%，排除失访后，第1、2、3、4、5年的非累计复发率为0.31%、0.84%、1.52%、1.35%、2.63%(图1)。随访5年内：胆囊壁厚度2～3 mm时，复发率为4.69%(16/341)，厚度4～5 mm时为8.65%(43/497)，胆囊壁不光滑为8.07%(54/669)，胆囊壁胆固醇沉积者为11.11%(6/54)，胆囊壁间结石为11.39%(9/79)，胆囊内分隔为7.02%(4/57)，多发结石为8.39%(47/560)，胆囊颈部结石嵌顿为13.89%(5/36)，胆囊泥沙样结石为22.22%(4/18)，胆绞痛为17.50%(7/40)。见图2。

2.3 非累计复发率 Pearson χ2检验或连续校正的χ2检验示：(1)术后第2年与第1年相比差异无统计学意义(P>0.05)，但第3、4、5年与第1年相比差异有统计学意义(P<0.05)，比较得出术后第1年复发率较第3、4、5年低；(2)整体而言，术后每年间的复发无明显规律。上述为四格表χ2检验，将每年未失访患者分为复发组、未复发组，分别比较第1年与第2年、第1年与第3年、第1年与第4年、第1年与第5年、第2年与第3年、第2年与第4年、第2年与第5年、第3年与第4年、第3年与第5年、第4年与第5年复发率，见表1。

2.4 累计复发的相关因素 Wilcoxon检验示，术前胆囊壁厚度对结石的复发有统计学意义(P<0.05)，见表2。χ2检验示，胆囊壁胆固醇沉积、壁间结石、分隔、颈部结石嵌顿对结石复发无统计学意义(P>0.05)，胆囊壁光滑、结石数量、泥沙样结石、胆绞痛对结石复发有统计学意义(P<0.05)，见表3。将术前胆囊壁厚度、光滑、结石数量、泥沙样结石、胆绞痛纳入二元Logistic回归分析，显示结石数量为复发的独立因素(P<0.05)。见表4。

表1 术后复发时间的比较

胆囊结石1～2∗1～3∗1～4∗1～5∗2～32～42～53～43～54～5χ2值1.5446.5025.21416.8791.8721.1979.2680.0693.0543.871P值0.2140.0110.0220.0000.1710.2740.0020.7930.0810.049

*为连续校正χ2检验，余为Pearson χ2检验

表2 胆囊壁厚度的比较

因素复发组范围中位数未复发组范围中位数Z值P值术前胆囊壁厚度(mm)3～54(3,5)2～54(3,5)-2.2160.027

注：下文二元Logistic回归分析中胆囊壁厚度分四组：2 mm、3 mm、4 mm、5 mm

表3 胆囊结石复发相关因素的比较

因素复发组未复发组χ2值P值胆囊壁光滑5.3890.020 光滑5164 不光滑54615胆囊壁胆固醇沉积1.4610.227 无53731 有648胆囊壁间结石2.5240.112 无50709 有970胆囊内分隔0.000∗1.000 无55726 有453结石数量4.7170.030 单发12266 多发47513胆囊颈部结石嵌顿2.6950.101 无54748 有531胆囊泥沙样结石4.186∗0.041 无55765 有414胆绞痛7.0210.008 无52746 有733

*为连续校正的χ2检验，余为Pearson χ2检验

表4 术后复发相关因素的Logistic回归分析

因素β值SE值WaldOR95%ClP值胆囊壁厚度0.2130.1432.2271.2370.935～1.6370.136胆囊壁光滑0.8220.4902.8092.2750.870～5.9460.094结石数量0.7020.3414.2392.0181.034～3.9380.040泥沙样结石0.7800.6391.4932.1820.624～7.6290.222胆绞痛0.8830.4833.3462.4180.939～6.2300.067

图1 复发率、失访率描述图2 复发率分组描述(**：Wilcoxon检验整体分析胆囊壁厚度P<0.05；*：χ2检验P<0.05)

3 讨 论

胆囊结石可使患者出现恶心、呕吐、剧烈腹痛等症状，甚至增加恶性疾病的风险[4]。近年，医疗技术急速发展，内镜取石术逐渐成为手术治疗结石的方式之一，有报道从多角度对比了其优势[5-6]。内镜取石术安全、有效，且复发率低。吴先麟等[7]术后随访5年，结石复发率为5.2%。林擎天等[8]术后随访2年，结石复发率为1.54%。本文中，内镜取石术后随访5年，复发率为7.04%，每年复发率为0.31%、0.84%、1.52%、1.35%、2.63%，与上述报道相似。此外，结果显示，术后第1年复发率较第3年、第4年、第5年低，估计与患者术后口服熊去氧胆酸或牛黄熊去氧胆酸的时间相关。

3.1 胆囊壁厚度、光滑、胆固醇沉积 正常胆囊壁厚1.0～2.0 mm，超过3.0 mm认为增厚。胆囊结石患者常伴胆囊壁增厚及急、慢性胆囊炎。急性胆囊炎：壁厚达4～5 mm，内壁模糊不清，如果充血、水肿显著，厚度可至7.0 mm；慢性胆囊炎：胆囊可缩小，内壁均匀或不均匀增厚，可见毛糙、钙化[9]。胆囊壁增厚、充血、水肿，影响胆囊收缩运动，并加重炎症。如此恶性循环[9-10]：(1)使胆囊分泌粘液、浓缩胆汁、排空胆汁等功能下降，内壁黏膜粗糙，胆囊内胆固醇、胆色素沉积，容易导致结石。(2)结石会与胆囊内壁摩擦，加重内壁损伤，胆囊功能继续下降。胆囊结石患者如果胆囊壁厚度>5 mm，在炎症、手术刺激的影响下，即使取出结石，短时间内也很难使胆囊壁、胆囊功能恢复，如伴有胆囊壁毛糙、胆固醇沉积，术后容易复发[11-12]。本文排除失访后，胆囊壁厚度4～5 mm的患者复发率为8.65%，胆囊壁不光滑为8.07%，胆囊壁胆固醇沉积为11.11%，均高于总复发率(7.04%)，但统计分析仅得出胆囊壁厚度、胆囊壁光滑为相关因素，未发现其中的独立因素，考虑：(1)失访干扰；(2)三者之间相互作用影响分析结果；(3)处于本文适应证与禁忌证范围内，胆囊壁厚度、胆囊壁光滑在回归分析中对复发的影响并不显著。

3.2 胆囊壁间结石、胆囊内分隔 胆囊壁间结石的形成与胆囊腔内压力增高、罗—阿氏窦密切相关[13-14]，胆囊内分隔可能与遗传因素相关，两者形成机制未见详细共识。刘京山等[12]术后随访5年，胆囊壁间结石复发率为7.5%，胆囊分隔复发率为4.7%，胆囊壁间结石并胆囊分隔复发率为16.9%，认为胆囊壁间结石并胆囊分隔应考虑胆囊切除。本文排除失访后，胆囊壁间结石复发率为11.39%，胆囊分隔复发率为7.02%，胆囊壁间结石并胆囊分隔共5例，术后未见复发。单因素统计分析未得出胆囊壁间结石、胆囊内分隔与复发的相关性，考虑两者并发可能是复发的相关因素。本文中此类样本不足。

3.3 胆囊结石数量、泥沙样结石 胆囊结石数量受结石分型的影响。结石的红外光谱分型：胆固醇型、胆色素型、混合型、其他罕见类型；化学分型：胆固醇含量≥70%为胆固醇型，≤30%为胆色素型，介于两者间为混合型[15]。胆固醇型单发常见，胆色素型多发常见，混合型单发、多发均可见[16-17]。如果以数学表面积与体积的计算关系来看，体积不变的情况下，结石数量越多，表面积越大，与胆囊壁的摩擦面积越大，更容易导致胆囊壁异常，术后胆囊壁恢复时间受到影响。目前，胆囊泥沙样结石被认为是代谢综合征[18-19]，其倾向于胆色素型，胆固醇含量相对少，Ca、Fe与Cu的含量较高[17,20]。陈智等[21]术后随访3年，泥沙样结石组复发率为20.69%，χ2检验判定为相关因素。本文术后随访5年，排除失访后泥沙样结石复发率为22.22%，单因素分析其为相关因素，这与上述报道相似。回归分析示泥沙样结石为非独立因素。本文计算多发结石纳入了泥沙样结石。排除失访后，多发结石复发率为8.39%，单因素分析多发结石为相关因素，多因素分析其为独立危险因素。陈超等[22]通过χ2检验、Logistic回归分析得出多发结石为独立危险因素，邹玉锋等[23]通过Meta分析得出多发结石为独立危险因素，本文与上述报道相符。值得一提的是，多发结石并非内镜取石术的绝对禁忌证，其复发率并不是很高，而且，随着术后干预的探索发展[24]，其复发率有望降低。

3.4 胆囊颈部结石嵌顿、胆绞痛 目前，胆绞痛的定义为：由胆囊或胆管内结石移动，造成胆囊管或胆总管的暂时性梗阻而引起的绞痛[25]。胆囊颈部结石嵌顿、胆囊泥沙样结石等因素可引起胆绞痛。胆绞痛患者常合并胆囊壁增厚、充血、水肿、外壁与周围组织粘连、急慢性胆囊炎、感染、胆红素代谢异常、导致胆囊功能下降，易致结石[26-29]，形成恶性循环。本文排除失访后，胆囊颈部结石嵌顿、胆绞痛的复发率分别为13.89%、17.50%，均高于总复发率(7.04%)。本文分析时排除急性期、亚急性期胆囊炎患者，曾有胆绞痛的患者行内镜取石术前间隔3～6个月，术前胆囊壁厚度、胆囊功能等检查均满足纳入排除标准。刘京山等[12]术后随访5年，胆囊颈部结石嵌顿的复发率为2.3%。本文胆囊颈部结石嵌顿的复发率较高，可能：(1)与术中取石、碎石时微小结石残留、胆囊内壁黏膜损伤有关；(2)颈部结石嵌顿样本量不足，且存在失访。此外，分析得出曾有胆绞痛为复发的相关因素而非独立因素，考虑胆绞痛与胆囊颈部结石嵌顿、胆囊泥沙样结石、胆囊解剖结构差异、内镜取石术前不同的治疗方式等相关。

内镜取石术作为胆囊结石的治疗方式，符合患者对减少手术并发症、提高术后生活质量的期望[30-32]，且术后总复发率并不高，具有良好的应用前景。目前，复发因素、机制仍在探索阶段[30]，术前、术中、术后预防仍是重点。本文认为结石数量是复发的独立因素，伴有胆囊颈部结石嵌顿、泥沙样结石、胆绞痛的多发结石患者保胆应慎重。

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