方名胜

(安徽省淮北市中医医院，安徽 淮北 235000)

慢性肾衰竭周围神经病变特征为患者肢体远端对称性感觉功能障碍，已成为慢性肾衰竭最为常见并发症之一，严重降低患者生活质量。研究报道，该病若未采取及时、有效处理，可进展至肌无力甚至丧失运动能力[1]。西医认为慢性肾衰竭周围神经病变病理特征为粗纤维受累而引起感觉功能异常及深反射减退等，目前主要采取肾移植、血液净化治疗等干预措施，可取得一定疗效[2-3]。中医治疗慢性肾衰竭周围神经病变已积累丰富经验，根据其临床表现可将其归属于“痹证”“痛证”范畴，《景岳全书·风痹》中记载：“盖痹者……以血气为邪所闭……故曰痹。”认为慢性肾衰竭周围神经病变病机为血气不畅而引起关节筋脉失养，患者出现痛、麻等异常[4]。此外，有医家认为慢性肾衰竭周围神经病变病符合久病入络理论，认为该病由瘀、虚、痰、毒等内外之邪侵袭而导致气机瘀滞、气血运行不畅、络毒蕴结等病理改变[5]。目前，中医治疗坚持以健脾益肾及活血通络为主，健脾益肾活血通络法具有较佳的补气活血、健脾益肾等功效；穴位贴敷则可发挥补虚、温肾及泄浊等作用。基于此，本研究观察了健脾益肾活血通络法联合穴位贴敷治疗慢性肾衰竭周围神经病变疗效及对神经电生理的影响，现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选取我院2013年1月—2016年6月收治的慢性肾衰竭周围神经病变患者62例，均符合中医诊断标准[6]：症见患者常感倦怠无力、腰膝酸软及气短懒言，面色晦暗，远端肢体麻木或者疼痛，舌质暗，脉沉弦涩。且均符合西医诊断标准[7]：有慢性肾衰竭原发疾病；有周围神经病变临床表现及体征；双下肢神经传导速度异常。排除慢性肾功能衰竭合并糖尿病、感染性多发性神经根神经炎、椎间盘突出症患者，其他原因所致周围神经病变者，对本研究所用药物过敏者。将62例患者随机分为2组：对照组31例，男21例，女10例；年龄35～69(54.2±9.8)岁；体质量指数(BMI)21.1～25.6(22.5±1.7)kg/m2；病程1.3～14.6(4.2±2.6)个月。观察组31例，男20例，女11例；年龄34～71(56.3±9.9)岁；BMI 20.8～25.8(22.9±1.6)kg/m2；病程1.0～15.2(4.6±2.7)个月。2组一般资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法 对照组于西医常规治疗(纠正贫血、维持酸碱平衡、纠正钙磷代谢、控制血压)基础上给予穴位贴敷治疗，方药组成：白芥子300 g、延胡索300 g、细辛200 g、生姜粉300 g、甘遂200 g、苍术300 g、补骨脂300 g、黄芪300 g、肉桂300 g、白附片300 g、仙灵脾300 g、小茴香300 g。将上述药材研磨成粉，每次取5 g药末并用姜汁调和制成药饼，置于大小适宜的圆形胶布中并贴敷于患者命门穴、关元穴及双侧肾俞穴、足三里穴，贴敷时间4～6 h，1次/2 d，连续治疗4周为1个疗程，连续治疗3个疗程。观察组在此基础上加用脾益肾活血通络方煎服，基本方组成：黄芪30 g、焦白术15 g、制大黄10 g、茯苓40 g、草豆蔻15 g、猫须草20 g、土鳖虫10 g、蜈蚣1条、地龙15 g、鸡血藤20 g、姜黄20 g、枸杞子10 g、生白芍20 g、砂仁10 g、山茱萸10 g、炙甘草15 g。1剂/d，水煎取汁200 mL，于早晚各服100 mL，连续服用3个月。

1.3观察指标 ①中医证候积分：分别于治疗前后根据卫生部2002年《中药新药临床研究指导原则》[8]对中医证候进行评分。②神经电生理水平：分别于治疗前后采取肌电诱发电位仪(型号：尼高力Vikingselsct4 ch)测定正中神经、尺神经、腓神经、胫神经传导速度。③临床疗效：于治疗后对2组疗效进行评估。临床痊愈：中医临床症状、体征消失或者基本消失，证候积分减少≥95%；显效：中医临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%，且<95%；有效：中医临床、体征有所好转，证候积分减少≥30%，且<70%；无效：中医临床、体征均无明显改善，甚至加重，证候积分减少<30%[9]。基本痊愈+显效+有效为总有效。④不良反应：记录2组治疗期间不良反应发生情况。

2 结 果

2.12组治疗前后中医证候积分比较 2组治疗前气短乏力、神疲懒言、腰膝酸软、面色晦暗、腰痛、肢体麻木、肢体疼痛、肌肤甲错评分比较差异无统计学意义(P均>0.05)；2组治疗后各项中医证候评分均显著降低(P均<0.05)，且观察组中医证候评分显著低于对照组(P均<0.05)。见表1。

2.22组治疗前后神经电生理水平比较 2组治疗前正中神经、尺神经、腓神经、胫神经传导速度比较差异无统计学意义(P均>0.05)；2组治疗后正中神经、尺神经、腓神经、胫神经传导速度均高于治疗前(P均<0.05),且观察组正中神经、尺神经、腓神经、胫神经传导速度均高于对照组(P均<0.05)。见表2。

表1 2组治疗前后中医证候积分比较分)

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

2.32组治疗后疗效比较 观察组治疗后总有效率显著高于对照组(P<0.05)。见表3。

表2 2组治疗前后神经电生理水平比较

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

表3 2组治疗后疗效比较 例(%)

注：①与对照组比较，P<0.05。

2.42组不良反应发生情况比较 2组不良反应发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 2组不良反应发生情况比较 例(%)

3 讨 论

慢性肾衰竭周围神经病变患者早期常感肢体远端疼痛、麻木，而进一步进展则可出现肢体无力及步态不稳，患者体格检查可出现四肢腱反射减弱甚至消失，手足部肌肉萎缩等[10]。该病发病机制较为复杂，目前尚未明确,西医认为该病发生发展与尿毒症毒素积聚、毒素对神经毒性作用及酶活性抑制等密切相关。有研究表明，慢性肾衰竭所引起的高钾血症可导致周围神经电位长期处于去极化状态，进而导致神经轴突变性及发生功能障碍；而尿毒症毒素如β2-微球蛋白等可引起淀粉样变，且还可通过影响Na+,K+-ATP酶活性而导致延长神经传动速度延长，长期则可进展至外周神经病变[11]。此外，有研究表明，尿毒症患者甲状旁腺素及胍类化合物等水平显著升高，其均可对周围神经造成直接毒性作用，干扰其传导而引起神经病变[12]。

中医对慢性肾衰竭周围神经病变研究历来已久，并对其中医症候、基本病机及治法进行系统总结。《黄帝内经》中记载：“五藏使人痿何也？……脾主身之肌肉，肾主身之骨髓……脾气热则肌肉不仁……肾气热则腰脊不举……”认为机体脾肾气虚为根本发病原因[13]。《临证指南医案》中则有云：“初为气结在经，久则血伤入络。”认为久病入络，疾病逐步进展则病邪可入络，由气及血，该病病机为络气郁滞及血气不畅。现代医家经过传承及发展，认为该病虽累及多个脏腑，但脾肾亏虚仍为基本病机，肾脏为机体先天之本，主藏精；而脾脏则主运化水湿及水谷，久病则脾肾亏虚入损，导致湿浊毒邪阻滞三焦及气血生化无源，引起系列症状发生[14-15]。穴位贴敷将药饼贴于患者相应穴位，具有操作简便、安全性高等优势，而方中药材白芥子可散结通络；延胡索则可发挥活血行气等功效；细辛、苍术及生姜粉则不仅可发挥散结表、增强活血化瘀功效，且具有健脾和胃作用；黄芪应用于慢性肾衰竭周围神经病变患者则可补气升阳、利水退肿；而肉桂与附子相配，则可发挥补肾阳作用。诸药共用，可温阳补肾、活血化瘀。健脾益肾活血通络法方中黄芪可益气升阳、健脾益气；焦白术补气健脾、燥湿利水，且可促进脾脏运化精微；山茱萸则可补益肝肾；枸杞子补气滋阴；鸡血藤补血活血、舒筋活络，可有效改善肢体远端麻木、屈伸不利等；姜黄则可活血行气；土鳖虫则可散血瘀、活血止痛；地龙通络利尿；蜈蚣通络止痛，可有效改善肢体麻木等症状。诸药共用，可发挥脾益肾、活血通络功效[16]。现代药理研究表明，黄芪不仅具有扶正固本作用，且有效成分有助于增强机体免疫力，提高抗病能力；枸杞则含有多种氨基酸，增强抵抗力及抗氧化、抗肿瘤效果显著；土鳖虫可显著改善机体脏器缺氧缺血，延缓动脉硬化等；白芍有效成分则具有抗炎镇痛、扩血管作用[17-18]。

本研究结果显示，2组治疗后气短乏力、神疲懒言、腰膝酸软、面色晦暗、腰痛、肢体麻木、肢体疼痛、肌肤甲错评分均显著降低，且观察组中医证候评分显著低于对照组；2组治疗后正中神经、尺神经、腓神经、胫神经传导速度均高于治疗前，且观察组正中神经、尺神经、腓神经、胫神经传导速度均高于对照组；观察组治疗后总有效率显著高于对照组；2组不良反应发生率比较差异无统计学意义。提示健脾益肾活血通络法联合穴位贴敷治疗慢性肾衰竭周围神经病变疗效较佳，可明显改善周围神经传导速度，且安全。

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