冯婷婷，孙 绘，吴晓霞，郑启刚，胡小俊

(1. 湖北省荆门市第二人民医院，湖北 荆门 448000；2. 湖北省沙洋县人民医院，湖北 沙洋 448000)

维持性血液透析(MHD)是目前治疗终末期肾病的最重要的肾替代治疗方式，不仅能够维持患者的残存肾功能，还能够显著延长生存期[1]。但相关资料显示，长期接受MHD治疗的终末期肾病患者中高血压较为普遍，有40%～75%患者治疗中可出现不同程度的血压增高[2-3]。在此类出现高血压的MHD患者中，约有一半的患者需要接受足量的三联或三联以上降压药物治疗，但血压控制情况仍然不佳，被称之为难治性高血压。MHD合并难治性高血压患者是临床心血管高危群体，如不及时逆转并控制血压，则容易发生心力衰竭、心律失常和心源性猝死等心血管不良件[4]。近些年在常规血液透析(HD)基础上联合血液灌流(HP)治疗(HD+HP方案) MHD合并难治性高血压虽然取得了较好的疗效，但仍有部分患者的血压控制不甚满意[3]。本研究观察了HP联合黄芪注射液对MHD合并难治性高血压患者氧化应激、神经内分泌激素及生活质量的影响，现报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选取荆门市第二人民医院2015年10月—2016年10月收治的90例MHD合并难治性高血压患者为研究对象，年龄>18岁，规律血透时间>6个月，每周透析频率为2～3次，4 h/次，均采用标准的碳酸氢盐透析。难治性高血压诊断符合《中国高血压防治指南:(2010年修订版)》[5]及文献[6]相关标准：实施HD治疗后，经过脱水超滤后患者处于干体质量状态时，应用三联或以上降压药物仍不能控制血压[血压仍在140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以上]；纳入的患者均签署知情同意书，自愿参加本次研究，并能配合检查，且治疗依从性较好。排除合并心肌梗死、不稳定型心绞痛、心力衰竭、脑血管疾病、严重心律失常、严重感染性疾病、恶性肿瘤、严重的肝功能障碍、造血系统疾病者。将90例纳入研究的患者随机分为2组：观察组45例，男26例，女19例；年龄23～72(48.4±8.0)岁；透析龄9～87(28.9±8.0)个月；原发疾病包括糖尿病肾病24例，原发性肾小球疾病11例，梗阻性肾病7例，间质性肾炎3例。观察组45例，男28例，女17例；年龄24～74(49.5±8.5)岁；透析龄10～91(30.1±8.5)个月；原发疾病包括糖尿病肾病26例，原发性肾小球疾病12例，梗阻性肾病4例，间质性肾炎3例。2组一般资料比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法 2组均给予常规治疗，包括限制水盐摄入量、控制血糖血脂、纠正贫血、低蛋白血症、补充营养等，控制降压(血压控制目标<140/90 mmHg)。同时给予常规HD治疗，使用德国费森尤斯4008S型透析机，均采用标准的碳酸氢盐透析，透析液流速均为500 mL/min，血流速度200～250 mL/min，透析中给予低分子肝素抗凝，每周透析频率为2～3次，4 h/次。对照组在此基础上给予HP治疗，采用珠海丽珠医用生物材料有限公司生产的HA130型树脂血液灌流器，首先将血液灌流器串联在透析器前，治疗时先进行灌流串联血液透析2 h，达到饱和后卸下血液灌流器，再单独进行血液透析2 h，HP每2周进行1次。观察组在对照组治疗基础上给予黄芪注射液(神威药业集团有限公司)30 mL(3支)加入到肝素泵中静脉泵入，治疗次数同HD，疗程12周。

1.3观察指标 ①记录2组治疗前后临床症状体征、血压值、降压药物使用情况，其中临床症状包括 头痛、头晕头胀、耳鸣、胸闷气短；降压药物使用情况包括1～2种药物、3种药物联用、3种以上药物联用。②记录2组治疗前后血压控制情况，参照《中国高血压防治指南:(2010年修订版)》[5]标准：血压正常为<140/90 mmHg；高血压1级为140～160/90～100 mmHg；高血压2级为160～180/100～120 mmHg；高血压3级为>180/120 mmHg。③检测2组治疗前后氧化应激、神经内分泌激素指标水平，包括血浆超氧化物歧化酶(SOD)、谷胱甘肽过氧化物酶(GSH-Px) 、丙二醛(MDA)、肾素(PRA)、醛固酮(Ald)、血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)。④采用36条目简明健康量表(SF-36)评分评定2组治疗前后生活质量，该评分包括生命活力(VT)、总体健康感(GH)、生理职能(RP)、生理功能(PF)、躯体疼痛(BP)、心理健康(MH)、社会功能(SF)、情感职能(RE)共8项内容，每项内容满分均为100分，评分越高则表示生活质量越好[7]。

2 结 果

2.12组治疗前后临床症状体征、血压值、降压药物使用情况比较 2组治疗后头痛、头晕头胀、耳鸣、胸闷气短发生率及收缩压(SBP)、舒张压(DBP)均显著降低(P均<0.05)，且观察组明显低于对照组(P均<0.05)；观察组治疗后联合用药的比例显著低于对照组(P均<0.05)。见表1。

2.22组治疗前后血压控制情况比较 2组治疗后血压控制情况均显著改善(P均<0.05)，且观察组优于对照组(P均<0.05)。见表2。

2.32组治疗前后氧化应激、神经内分泌激素指标比较 2组治疗后血浆SOD、GSH-Px、MDA、PRA、Ald、AngⅡ水平均显著改善(P均<0.05)，且观察组的改善情况优于对照组(P均<0.05)。见表3。

2.42组治疗前后生活质量SF-36评分比较 2组治疗后SF-36评分中的PF、RP、GH、VT评分均明显高于治疗前(P均<0.05)，且观察组明显高于对照组(P均<0.05)。见表4。

3 讨 论

难治性高血压是长期接受MHD治疗的终末期肾病患者较为常见的心血管并发症，此类患者经过足量的多种降压药物治疗后，血压控制仍不甚理想，是目前肾内科医师面临的最棘手的问题之一。相关研究显示，长期接受MHD治疗的患者机体中处于氧化应激、炎症反应以及神经内分泌紊乱状态，此情况不仅与血压异常增高有关，还与各类心血管并发症的发生密切相关[8-9]。MHD患者由于肾脏功能衰竭，机体代谢毒物如尿酸、炎性因子在体内蓄积，导致机体氧化-抗氧化系统失衡，大量氧自由基生成，导致血管内皮细胞脂质过氧化损伤，不仅增加了各种并发症的发生风险，还能够引起血管痉挛或重构，导致血压增高[10]。SOD、GSH-Px和MDA是目前最常见的反映机体氧化应激的常用指标，SOD、GSH-Px是机体抗氧化酶，能够抵抗氧化应激反应[9]；MDA是氧自由基脂质氧化的代谢产物，反映了机体氧化应激的程度。此外，肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RASS)激活在MHD患者中普遍存在，且参与了难治性高血压及相关并发症的发生[11]。PRA、Ald、AngⅡ是RASS系统激活后释放的神经内分泌激素，当患者透析脱水后，激活了肾小球入球小动脉细胞，导致PRA分泌增加，PRA继而诱导AngⅡ和Ald呈现级联式释放，产生强烈的缩血管、钠水潴留效应，引起血压升高[11]。因此，如何抑制患者的氧化应激、RASS的激活，从而改善MHD合并难治性高血压的症状，促进患者血压达标，改善患者预后就成为临床治疗的新靶点。

表1 2组治疗前后临床症状体征、血压值、降压药物使用情况

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

表2 2组治疗前后血压控制情况 例(%)

注：①与对照组比较，P<0.05。

表3 2组治疗前后氧化应激、神经内分泌激素指标水平比较

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

表4 2组治疗前后生活质量SF-36评分比较分)

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

HP是临床肾内科另一种重要的肾脏替代方法，该治疗措施较常规的HD具有多种优势：①PRA、AngⅡ和Ald均为中大分子的血管活性物质，常规的HD治疗无法清除，HP能够利用吸附原理清除此类大中分子毒素，从而阻断此类活性物质对血管、肾脏的毒害效应，发挥舒张血管、利尿利钠、提高动脉血管顺应性、增加肾脏血流量的作用[12]。②HP治疗中使用的血液灌流器含有树脂吸附剂，具有吸附速率快、吸附容量大、高比表面积、生物相容性好等诸多优点[13]，对血液成分如血细胞、蛋白破坏小，能够更好地维持体内内环境稳定。虽然在常规HD基础上辅以HP治疗效果有提高，但仍有部分患者的血压控制及预后情况不甚理想。

中医学中认为接受MHD治疗的患者机体普遍存在“肾气亏虚、血脉瘀滞”的病理情况，针对此病机，本研究采用了黄芪注射液治疗，该药含有生物碱、黄酮、黄芪皂苷及多糖等多种活性成分，具有益气固表、补气升阳、利尿消肿、祛毒生肌等功效。现代药理学研究显示，黄芪注射液具有显著增强免疫力、扩张血管、增加组织供血、改善微循环、抗炎抗氧化等功能[14]。陈熙军等[15]报道显示，黄芪注射液能够提高机体SOD水平，降低MDA水平，增强机体抗氧化能力，促进血管弹性恢复，有利于改善肾损伤及降压。

本研究结果显示，2组治疗后临床症状、血压值及血压控制情况均显著改善，且观察组改善情况优于对照组；观察组使用降压药物的种类少于对照组；2组治疗后氧化应激、神经内分泌激素指标及生活质量均显著改善，且观察组改善情况优于对照组。提示在HP治疗MHD合并难治性高血压基础上联用黄芪注射液能够显著改善患者临床症状及生活质量，提高血压控制率，可能与抑制机体氧化应激反应及神经内分泌激素分泌有关。

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