宋坤修，马丙栋，刘永涛

（滨州医学院附属医院 手显微外科，山东 滨州 256603）

手部皮肤的逆行撕脱，在临床上是比较严重的损伤。在以往的治疗上，常直接行清创缝合、撕脱的皮肤反取皮回植或待创面肉芽组织新鲜后Ⅱ期植皮等处理。但直接清创缝合的患者，术后撕脱皮肤大多出现肿胀明显、血运障碍，甚至皮肤坏死等情况。游离植皮虽可覆盖创面，但植皮区将会形成瘢痕，况且手部皮肤撕脱多数存在肌腱外露，无法通过植皮覆盖创面。自2016年，我科通过应用显微外科技术吻合回流静脉的方式原位修复手部皮肤逆行撕脱伤13例，其中1例压面机碾轧撕脱伤，软组织床破坏严重，术后皮肤坏死；其余皮肤成活良好，疗效满意，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组13例，男5例，女8例；年龄32～60岁，平均46岁。致伤原因：机器皮带撕脱伤6例，电锯伤2例，压面机碾轧撕脱伤2例，其他损伤3例。均为逆行皮肤撕脱伤。撕脱皮肤面积3 cm×2 cm～10 cm×8 cm，皮瓣脂肪层静脉完整，皮动脉撕断，皮瓣颜色为暗红色。伤后至手术修复时间2～6 h，采用吻合回流静脉方法进行修复。

1.2 手术方法

在臂丛神经阻滞麻醉下，用无菌肥皂水、生理盐水冲洗患肢皮肤后，再用双氧水、生理盐水冲洗伤口，消毒铺巾。行“地毯”式清创，清创时需要保护并标记浅筋膜内的浅静脉。清创结束后用稀碘伏及生理盐水浸泡冲洗伤口。创面彻底止血，显微镜下根据清创时标记的浅静脉，在两侧皮缘处找到血管条件较好的浅静脉，根据皮瓣大小，用9/0～10/0的显微缝线吻合2～5根，如果静脉有缺损，则取废用的静脉进行桥接。静脉吻合后放置半管充分引流，适当加压包扎。不要加压过紧，以免影响血运。术后常规抗感染、抗血管痉挛及抗凝治疗1周。

2 结果

本组13例，8例术后皮肤肿胀不明显，完全成活（图1）；4例皮肤边缘颜色变暗，少部分坏死（图2，3）；1例因压面机碾轧严重导致皮肤完全坏死，行创面游离植皮后愈合（图4）。完全成活病例随访半年，皮肤无明显肿胀，与正常皮肤肤色相同，皮肤质地及弹性良好，毛细血管反应正常。

3 讨论

3.1 手部皮肤逆行撕脱的损伤特点

手部背侧皮肤的浅筋膜为疏松结缔组织，活动度较大，皮肤的血供来源于深层的动脉干，穿过深筋膜后到浅筋膜，沿途发出皮支，皮支之间存在交通支，构成真皮下血管网。因手掌侧皮肤存在纵行纤维小梁，皮肤撕脱伤大部分发生于背侧，手背皮肤发生逆行撕脱损伤时，损伤位于浅筋膜与深筋膜之间，皮支被撕裂；撕脱皮瓣内的浅静脉及真皮下血管网很少损伤。当逆行撕脱伤发生于掌侧时，其撕脱部位常位于掌腱膜层，其撕脱皮瓣内的浅静脉及真皮下血管网亦保持完整。逆行撕脱的皮瓣与远端蒂相连，仍有动脉血通过真皮下血管网供应至皮瓣边缘，而浅静脉断裂导致静脉回流障碍。如清创后直接原位缝合，皮瓣内静脉血会逐渐瘀积，组织压增高，导致动脉血逐渐减少直至消失，最终撕脱皮肤坏死[1]。本组1例为典型的手背皮肤逆行撕脱，当时处理方式为清创后直接原位缝合，结果撕脱皮肤全部坏死（图5）。因此，手部皮肤逆行撕脱术后坏死的重要原因往往是皮瓣内静脉回流障碍[2]。

图1 皮瓣原位回植术后

图2 创面情况

图3 皮瓣原位回植术后

图4 皮瓣原位回植术后

图5 撕脱皮肤坏死

3.2 吻合逆行撕脱皮肤的回流静脉对其血供的影响

吻合逆行撕脱皮肤的浅静脉后，皮瓣内静脉血回流接近正常组织。当其静脉血回流到皮下静脉时，因无动脉压力，组织间隙压力降低，其负压导致微循环开放，回流的静脉血通过动静脉短路进入毛细血管网进行组织灌注。赵书强等[3]的研究发现，维持皮肤组织成活的最低氧分压为6.65 kPa，动脉血经过微循环成为静脉血后，只有大约25%的氧被利用，静脉内的氧分压仍达10.03 kPa，因此单纯静脉血内的氧含量足够供应皮肤组织，改善皮肤组织的缺氧状态。1例压面机碾轧撕脱术后坏死的病例，其术后可见吻合静脉附近宽约1.0 cm的皮条成活，进一步支持了该理论。因此，吻合回流静脉为皮肤组织早期的成活创造了条件，到后期撕脱皮肤与创面及缝合皮肤之间建立了血液循环，恢复到正常的血液供应。

3.3 有关手术的相关问题

对于手部皮肤逆行撕脱的治疗，可以分为三类：⑴逆行撕脱的皮肤较为完整，无广泛碾轧或挤压伤，清创时可见皮缘渗血为鲜红色，说明动脉供血良好，而且浅静脉位于撕脱的皮瓣内，是手术的最佳适应证；⑵撕脱的皮肤清创时见皮缘无鲜红色渗血，考虑动脉供血差，需要寻找小动脉进行显微修复；⑶皮肤碾轧伤严重或缺损较多，无合适的动脉及静脉吻合，应选择其他方法，可根据情况选择反取皮回植或皮瓣手术覆盖创面。术后需进行制动、保温、抗感染、抗血栓及抗血管痉挛等治疗。有条件者可行高压氧治疗，其机制是高压氧下可使血液中的氧含量和组织内氧储量显著增加，并能迅速提高皮瓣组织内的氧张力和氧含量；减轻周围组织的水肿，改善创面毛细血管的通透性，减轻血管渗出、组织肿胀及肿胀组织对局部创面血液循环的压迫，促进侧支循环的建立和新生血管的形成[4]。

[1]潘风雨，田万成，邹云雯.手掌部皮肤逆行撕脱伤两种治疗方法的对比研究[J].中华手外科杂志，2003，19（1）：25-26.

[2]康庆林，田万成，曹显科，等.吻合静脉治疗四肢皮肤逆行撕脱伤[J].中华骨科杂志，2000，20（2）：126.

[3]赵书强，程绪西.静脉血营养游离皮瓣的实验研究[J].中华显微外科杂志，1986，9（2）:71-73.

[4]李璋，郭昆华，李惠芬，等.皮肤撕脱伤的高压氧治疗[J].云南医药，2002，23（8）：452-453.