温文星，邓永上，黎先祥，周卓

（惠州市第三人民医院 手足外科，广东 惠州 516005）

手掌骨折是临床上常见的一种骨折，约占手部骨折的30%～50%[1]，多见于青壮年，骨折多由直接暴力所致。由于手部解剖结构复杂，构成腕掌关节、掌指关节、指间关节的骨块较多，且手需要进行的精细操作较多，精细功能直接与解剖功能相对应，所以骨折后的恢复对手掌功能影响较大。手术治疗掌指骨骨折原则为：良好的骨折复位，牢固的固定，早期的功能锻炼，避免手部功能的障碍。临床上对掌骨骨干骨折多采用克氏针、螺钉、钢板或外固定架固定[2]。近年来，随着内固定材料技术的不断发展，锁定钢板在临床上应用越来越广泛。锁定钢板最早是在20世纪80年代中期引入骨折治疗中的，其治疗初衷是为了避免普通钢板造成的软组织剥离过多或骨膜损伤过多[3]。但临床经验发现[4]，其除了能够有效避免软组织损伤过多外，还可缩短术后早期功能锻炼时间，促进骨折周围关节功能的恢复；大量文献报道[5，6]，锁定钢板内固定在四肢骨折、腕踝部骨折中具有肯定的疗效。在掌指骨骨干骨折方面，关于普通钢板固定与微型锁定钢板固定的比较文献报道较少，但有研究表明[7]，普通钢板固定与骨膜接触面较大，术后容易出现骨延迟愈合或感染等并发症。本研究旨在对比微型锁定钢板与普通钢板内固定在掌指骨骨干骨折中的治疗效果，为临床选择更合适的内固定材料提供科学依据，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2015年8月-2016年12月收治的掌指骨骨干骨折患者62例，男43例，女19例；年龄20～57岁，平均（43.0±3.7）岁。其中掌骨骨折46例，指骨骨折16例；斜行骨折17例，横行骨折35例，粉碎性骨折10例；开放性骨折14例，闭合性骨折48。所有患者均经X线片确认为新鲜骨折；排除合并血管神经损伤、慢性消耗性疾病、病理性骨折、合并其他手术禁忌证。按照随机数字表法分为观察组和对照组，各31例，两组患者在性别、年龄、骨折部位、类型等基线资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性（表 1）。

表1 两组基线资料比较（n，±s）

表1 两组基线资料比较（n，±s）

组别 性别 平均年龄 骨折类型 骨折部位男 女 (岁) 开放性 闭合性 斜行 横行 粉碎性 掌骨 指骨（远/中/近）观察组(n=31) 22 9 43.1±4.6 8 23 9 15 7 25 1/3/2对照组(n=31) 21 10 42.8±3.5 6 25 8 20 3 21 2/6/2 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

1.2 手术方法

臂丛神经阻滞麻醉生效后，患者取仰卧位，上臂气囊止血带止血，根据骨折部位不同选取手术切口，掌骨骨折采用经手背以骨折端为中心“S”形切口，指骨骨折采用侧方切口。逐层切开皮肤、皮下组织，注意保护血管神经肌腱，术中尽量于一侧切开，锐性剥离骨膜，形成完整的骨膜瓣，避免损伤周围神经血管肌腱，清除骨折端血凝块和嵌入的软组织，开放性骨折伴肌腱断裂者均在清创后Ⅰ期内固定，修复肌腱。根据骨折部位及类型选取大小长短合适的钢板行内固定，骨干骨折均采用直钢板，基底部骨折选用L型或T型钢板，钻孔置入螺钉后固定（观察组采用微型锁定钢板，对照组采用普通钢板）。对于斜行骨折或螺旋形骨折术中采用拉力螺钉技术拧入螺钉，对于粉碎性骨折术中可采用可吸收线捆扎。

1.3 术后处理

术后给予预防感染、消肿、促进骨折愈合、镇痛等治疗，麻醉失效后早期开始被动功能锻炼，术后1周嘱患者开始主动活动掌指关节和指间关节，直至恢复正常活动范围。除合并肌腱损伤外，均无需给予石膏外固定，每4周复查一次X线片观察骨折愈合情况，达到临床愈合标准后拆除内固定。

1.4 评价标准

⑴记录手术时间、骨折临床愈合时间；⑵术后12周采用中华医学会手外科学分会制定的上肢部分功能评定标准[8]对手部功能进行评分：≥80分为优，60～79分为良，＜60分为差，优良率=（优+良）/总例数×100%；⑶随访一年，记录患者术后出现感染、骨延迟愈合、不愈合、内固定钢板松动等并发症情况。

1.5 统计学处理

所有数据输入SPSS 17.0进行统计学分析，计数资料以例/百分比（n/%）表示，采用χ2检验；计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，设检验水准为0.05，P＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术时间、骨折临床愈合时间及手功能比较

两组在手术时间、骨折临床愈合时间方面比较差异无统计学意义（P＞0.05，表2）；术后3个月，观察组手部功能评分优良率为93.55%（29/31），对照组手部功能评分优良率为74.19%（23/31），比较差异具有统计学意义（P＜0.05，表3）。

2.2 两组术后并发症发生率比较

观察组术后并发症发生率为3.22%（1/31），对照组并发症发生率为19.35%（6/31），比较差异具有统计学意义（P＜0.05，表4）。

表2 两组手术时间、骨折愈合时间比较(x±s)

表3 两组手部功能评分比较(n，%)

表4 两组术后并发症发生率比较(n，%)

3 讨论

由于手部解剖结构复杂，骨骼、肌肉、肌腱之间关系密切，掌指骨骨折后常出现缩短、成角或旋转移位，将会打破肌腱、肌肉、骨骼间的平衡，同时改变手指运动方向，出现手部功能障碍，无法做出精细动作。所以在掌指骨骨折后需要牢固内固定，以便早期活动骨折周围关节，防止出现关节僵硬，影响手部功能。解剖复位、牢固内固定、早期活动关节是手部骨折治疗的原则[9]。由于掌指骨体积较小，对于掌指骨骨折的内固定器材要求也较高，既要达到牢固可靠的目的，又要占空间少，对周围组织破坏小，避免损伤肌腱等手部精细结构。

以往采用的固定器材多为克氏针、螺钉、加压钢板及外固定架。临床经验显示[11]，应用克氏针交叉固定掌指骨骨折，可以对抗旋转、缩短、成角移位等，但固定不牢固，早期关节功能锻炼后易出现克氏针弯曲、拔出、断裂等风险，造成骨折移位；有研究表明[12]在旋转骨折和近关节处的骨折，克氏针固定较为困难，且针刺进入关节面后易引起创伤性关节炎。记忆合金环抱器由于所占空间较大，剥离骨膜较多，不适合指骨和掌骨骨干的固定[13]。外固定架固定，术后功能锻炼恢复时间长，且外固定针有可能损伤肌腱和血管，针道若护理不当容易出现感染[14]。传统加压钢板相对比以上三种固定方式的优点在于骨折复位准确、固定牢靠、可早期活动、有利于功能恢复，但有报道显示[15，16]，由于其与骨折面接触较多，容易出现骨折不愈合或延迟愈合的情况，术中对周围软组织损伤较大，术后手部功能恢复慢。

随着内固定器材的不断更新换代，微型锁定钢板相比于传统微型加压钢板显示出了良好的优越性。微型锁定钢板是一种带有螺纹孔的骨折固定装置，此孔在螺钉拧入后钢板就变成了一种角度固定装置，锁定钢板可同时具有锁定及非锁定螺孔以供不同螺钉拧入，又称为结合钢板[17]。其相对于传统加压钢板的优点在于：⑴传统加压钢板主要依赖于骨-钢板界面的摩擦力来完成钢板对骨的加压，其具有压迫骨膜、影响骨折端血液供应的缺点，锁定钢板是通过锁钉与钢板形成的角稳定性来获得绝对的坚强固定，与平行螺钉比较，成角螺钉增加了抗拔除力，具有整体稳定性[18]，除非周围螺钉全部被拔出或发生断裂，单个螺钉很难被拔出或断裂；⑵锁定钢板与螺钉间的成角稳定界面，从生物力学上允许了钢板不与骨膜接触，本质上可以视为皮下微型外固定架，有效的保护了骨膜，减少了骨延迟愈合与不愈合的发生[19]，更符合生物学的固定理念。Barr等研究表明[20]，对于粉碎性掌骨骨折进行4个双皮质锁定螺钉钢板固定，并进行生物力学测试后得出，其强度相当于6个普通加压钢板固定强度，缩短了钢板的长度，减少了不必要的软组织剥离和损伤[21]。

本研究结果显示，观察组在术后手部功能评价优良率方面明显高于对照组（分别为93.55%，74.19%），差异具有统计学意义（P＜0.05）。分析认为可能是微型锁定钢板内固定后患者早期进行手部功能锻炼，且由于术中对软组织损伤小，早期关节活动的范围大，提高了手部功能恢复的效果。另外，观察组术后并发症发生率明显低于对照组（分别为3.22%，19.35%），差异具有统计学意义（P＜0.05），进一步证实了国内外研究的结果[22]。但从并发症发生率方面来看，两组患者骨延迟愈合和不愈合发生率相同，且两组手术时间与术后骨折临床愈合时间比较差异无统计学意义（P＞0.05），说明微型锁定钢板虽然能够降低并发症发生率，但并不能缩短骨折临床愈合时间。另外我们在术中仍需注意的是，对于粉碎性骨折和老年患者，钻孔置螺钉时要力求一次性成功，避免骨质劈裂和钉道扩大，导致固定不牢固。

综上所述，微型锁定钢板固定术在掌指骨骨干骨折中疗效显著，患手功能恢复良好，术后并发症少，但本研究由于样本量有限，报道结果可能存在一定局限性，我们还需大样本随机对照进一步研究予以证实。

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