王克列，张子清，李木卫，张哲，肖春生，马立峰，杨延军

（深圳市龙岗区骨科医院，广东 深圳 518116）

在手部外伤中，多指离断是比较常见的，多手指的离断对手部的功能及外观都造成不良影响。随着显微外科技术的发展，各种离断的断指再植均获得成功[1-3]。但如何在保证成功率的基础上，进一步缩短手术时间，恢复良好的功能，仍是我们需要研究的课题。2012年12月-2016年3月，我院实行多组医生明确分工同时进行手术的策略采用多指同步再植法再植19例68指，取得良好效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组19例68指，男15例，女4例；年龄15～58岁，平均26岁。断指发生在同一手16例51指，双手3例17指。按断指数目统计：2指离断4例，3指离断7例，4指离断5例，5指离断2例，9指离断1例。受伤原因：锐器切割伤7例，电锯伤5例，轧砸伤4例，机器绞伤3例。受伤指别：拇指10指，示指18指，中指17指，环指15指，小指8指。污染程度：轻度6例18指，中度9例37指，重度4例13指。受伤至手术时间1.5～9 h。吻合血管情况：动静脉比例为1:1的5指，动静脉比例为1:2的43指，动静脉比例为2:3的8指。血管桥接移植5指，交叉吻合4指，移位再植3指。

1.2 手术方法

术前准备：患者确定再植手术后，绿色通道送往手术室，手术医生分为两组，即术前清创组与断指再植组。

术前清创：医生可以先在显微镜下对断指进行彻底清创，标记各断指的神经血管。手术通常采用臂丛神经阻滞麻醉，上肢使用气囊止血带止血，麻醉起效后再植组医生对伤手进行清创，显露指固有动脉、指固有神经、指静脉及指屈伸肌腱并作好标记。

断指再植：多手指相同的组织同步进行修复，具体顺序为：骨骼固定→指伸肌腱修复→指屈肌腱修复→指动脉吻合→指神经缝合→指掌侧静脉吻合→掌侧皮肤缝合→指背静脉吻合→背侧皮肤缝合。若双手均有断指，则安排两个手术组对左右手同时进行断指再植术。显微镜下仔细修复每个断指可供缝合的指神经，血管缺损时于前臂或足背取浅静脉倒置移植，尽量修复双侧指动脉及尽可能多吻合静脉。

1.3 术后处理

术后患者卧床1周，患肢予烤灯保暖，使用抗生素预防感染、低分子肝素抗凝、罂粟碱针防止血管痉挛等治疗。术后2周拆线，1周开始物理治疗，3周开始早期功能锻炼。

2 结果

本组成活65指，完全坏死2指，部分坏死1指，成功率达95.6%。术后发生血管危象6指，局部注射罂粟碱等保守治疗后好转1指；另5指保守治疗无效，行血管探查术，重新吻合血管后顺利成活2指，完全坏死2指，部分坏死1指。术后16例57指获得6～30个月随访，再植指外形满意，关节活动度较好，血运好，指腹两点辨别觉6～12 mm。按中华医学会手外科学会断指再植试用标准评定[4]，优40指，良13指，可3指，差1指，优良率达92.9%。

典型病例：患者 男，15岁，因剪板机切伤致双手9指离断（左5指，右4指）入院。检查见：左手5指完全离断（环小指仅剩屈肌腱相连，无血运），右示中环小指完全离断。离断平面：左拇指末节基底，左示、中指中节，左环小指近节远端；右示小指末节远端，右中环指中节。创面中度污染。入院完善检查后绿色通道送往手术室，于双侧臂丛神经阻滞麻醉下行断指再植术。手术医生分两组，左右手同时进行，术中见右中、环指双侧动脉缺损约2.0cm，于前臂取浅静脉移植。手术经历7.8 h顺利结束，再植指体通血良好。术后成活8指，右示指末节指腹坏死，二次手术游离左足第2趾侧方皮瓣修复创面。6个月后随访，双手再植指体指腹饱满，血供良好，各指对指、抓握功能良好，两点辨别觉为0.8～12.0 mm。右示指皮瓣饱满，血供好，两点辨别觉约12.0 mm（图 1-10）。

图1 左手5指离断掌侧

图2 左手5指离断背侧

图3 右手4指离断

图4 左手再植术毕通血情况

图5 右前臂取浅静脉

图6 前臂浅静脉移植修复

图7 右手再植术后通血情况

图8 术后6个月随访

图9 术后6个月随访

图10 术后6个月随访

3 讨论

3.1 多指再植手术策略

多指完全离断再植是一项极为艰苦和耗时的手术，为了缩短手术时间，手术人员的精心组织、多组人员的参与配合、技术力量的统筹搭配等,对手术的成功至关重要。国内外学者对这一点均给予了高度的重视[5]。因此我们对多指离断的修复采取以下策略：首先患者由主刀医师接诊，同时汇报上级医师共同制定手术方案及手术人员的分组情况，一旦确定再植手术方案，立即将患者从绿色通道送往手术室，并根据断指的数量及伤情的复杂程度对手术医生进行分组：术前清创组与断指再植组。每组由两名医师组成，清创组医师可先在显微镜下对断指进行清创，标记各断指的神经血管等再植前工作。麻醉起效后断指再植组对伤手进行清创，并将术前清创组已清创的断指进行再植术。由于两个手术组同时进行手术，节约手术时间。其次就是优化手术操作流程，在多指离断再植术中应用“同步法”进行多指再植术。此方法是将多个断指同一类的操作尽量一次完成，可以避免反复变换器械和频繁翻转患手操作，以节省时间及减少各种物理刺激。这样可对手术流程优化组合，缩短断指缺血及手术操作时间。另外充分利用每一次松止血带的时间间隙，可在伤口出血得到良好控制的情况下进行一些简便的手术操作。如果遇到双手都有断指的病例，则需要安排两个再植组对左右手同时进行手术。对本组19例68指多指离断病例，我们采取以上策略，优化了流程，使每个步骤做到无缝连接，最大程度地节省了手术时间。

3.2 多指再植手术方法的选择

对于多指离断再植，Tamai推荐的方法为1个手指再植完成后,再将下一个手指从冷藏箱内取出再植。这种方法已为临床所通用,它具有缩短再植指热缺血时间的优点，但存在的不足是最后再植的手指缺血时间太长。潘风雨等[6]在多指离断再植术中总结出“同步再植法”，多指同一类的组织同步操作，具体顺序：骨骼固定→指屈肌腱修复→指动脉吻合→指神经缝合→指伸肌腱修复→指掌侧静脉吻合→掌侧皮肤缝合→指背静脉吻合→背侧皮肤缝合。其对手术进程优化组合，缩短了断指缺血及手术操作时间。特别应用于切割伤引起的多指离断再植中，取得良好效果。然而除切割伤外，多数断指在再植过程中需缩短骨质，屈伸肌腱需重新调节张力，而手指离断后，伸肌腱由于滑动范围小的解剖学特点，回缩不明显，屈肌腱回缩较多见，按断指再植中肌腱修复的原则，先修复伸肌腱再修复屈肌腱可以更好地调节肌腱张力[7]。所以我们在学习前辈“同步法”的基础上做了一些改变，具体顺序为：骨骼固定→指伸肌腱修复→指屈肌腱修复→指动脉吻合→指神经缝合→指掌侧静脉吻合→掌侧皮肤缝合→指背静脉吻合→背侧皮肤缝合。此方法较传统同步法只需增加一次翻动，既保留了其省时的优点，又对肌腱的修复及张力的调节更加合理，在本组多指再植病例中取得较好临床效果。

3.3 多指再植成功的关键因素

断指再植成活不等于成功，为了提高再植成活质量，我们不仅要有好的策略及不断改良的手术方法，也需注意以下几方面问题。

彻底清创：虽然多个手指离断，需尽量节约时间，但是，不能因为追求速度而忽略了清创的重要性，通过清创使两断面形成一个外科切口样创面，也为术后侧支循环建立、增进功能创造了条件。

合理的内固定：适当短缩骨质0.5～1.5 cm，注意调节各手指之间的长度比例关系。尽可能保留关节，避免克氏针纵行贯穿长期固定于伸直位；克氏针的进、出针点应远离关节，避免术后造成逆行感染引起关节屈曲强直。

尽量多修复血管：仅靠吻合单根动脉的断指虽能成活，但由于动脉供血少，指温偏低，从而影响远端骨、肌腱及神经的连接、修复与再生，影响功能的恢复。本组有5指已修复一侧动脉，另一侧有不同程度缺损，我们在前臂或足背取浅静脉予以移植，以尽量改善断指的血供。术后随访见再植指体血供良好，功能恢复好。

重视神经修复：神经应在无张力下作直接缝合；因撕脱性离断可采用邻指神经移位或神经移植的方法修复，神经的修复与血管的修复同样重要[7]。

肌腱修复：应严格遵循肌腱修复原则，先修复指伸肌腱，后修复指屈肌腱，以便于张力的调节。造成肌腱缺损者可行肌腱移位或移植修复，使张力调节于休息位，近节离断不要忽略了侧腱的修复，否则术后出现末节伸指功能障碍。可靠的肌腱修复才能为早期康复提供更好的支持。

康复理念贯穿全程：断指再植的目的是为了恢复一个完整的有功能的手，而不仅仅是为了成活，所以应该把康复的理念贯穿全程。从适应证的选择、清创、骨骼的固定、肌腱的修复及神经血管的修复，每一步都要恰到好处。再植术后1～4周进行早期康复，以物理治疗为主，目的是加速组织愈合，促进伤口生长，为后期的康复打下良好的基础。大部分撕脱性离断的患者，如果不进行系统的治疗及术后的康复，无法取得满意的功能[8，9]。更有学者提出了“康复链”的概念，认为康复治疗从术前(受伤后)即应开始，一直贯穿到术中、术后整个治疗全过程[10]。

[1]侯春林，刘小林.中国显微外科历史回顾[J].中华显微外科杂志，2015，38(5)：417-419.

[2]周礼荣，任有成，王伟，等.972例1 373个断指(肢)再植的经验[J].中华显微外科杂志，1994，17(1)：10-12.

[3]程国良.断指再植的回顾与展望[J].中华手外科杂志，2000，16(2):65-67.

[4]潘达德，顾玉东，待德，等.中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准[J].中华手外科杂志，2000，16(3)：130-135.

[5]裴国献.10指离断再植[J].中华手外科杂志，1999，15(4)：195-197.

[6]潘风雨，田万成.多指离断中的同步法再植[J].中华显微外科杂志，2006，29(4)：286-288.

[7]程国良.断指再植的发展与提高[J].中华手外科杂志，2003，19(3)：129-131.

[8]Salah MM,Khalid KN.Replantation of multiple digits and hand amputations:four case reports[J].Cases J,2008,1(1):266.

[9]Davis Sears E,Chung KC.Replantation of finger avulsion injuries:a systematic review of survival and functional outcomes[J].Hand Surg Am,2011,36(4):686-694.

[10]裴国献.断肢(指)再植康复观念的更新与对策[J].中华显微外科杂志，1995，18(3)：169-172.

点评：两个以上的手指同时离断，称之为多指离断伤，其发生率占手指离断伤的50%～70%。由于多指离断伤情多较复杂，再植手术时间长，所以对再植的技术要求较高，应精确无误地对待每一个治疗环节，才能确保再植手术的成功，患者获得良好的手功能。既往已有大量的研究采用不同的方法进行再植，但是都存在各种不足。该研究从如何缩短再植缺血时间这一因素出发，改良了目前临床上常用的"同步法"断指再植。研究选题较新颖，有一定创新性，并紧密结合实际，对临床工作有实际借鉴性。研究从多指断指再植术现状入手，分析存在的原因，就临床中容易忽视的问题-再植缺血时间做了相关研究。优化了术前、术中的再植操作流程，使多个断指同一类的操作尽量一次完成，避免了反复变换器械和频繁翻转患肢操作，缩短断指缺血及手术操作时间，也减少了各种物理因素刺激所致血管痉挛。这种手术流程优化组合，提高了断指再植的成活率及优良率。

（点评专家：广州省第二人民医院 吴炜炽教授）