洪永昌，赵军，曾昕明，吴秀娟，尹志成，赵容山

（东莞市人民医院 手足显微外科，广东 东莞 523000）

拇指远端软组织缺损是手外科最常见的损伤之一，考虑拇指的特殊性与重要性，对修复方法有着更高的要求。随着显微外科技术的发展，对拇指的修复方式也越来越多，这对临床实践有着重要意义。我科于2016年1月-2017年3月采用带感觉神经的拇指固有动脉穿支皮瓣修复拇指远端软组织缺损共30例，获得较好的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组30例，男24例，女6例；年龄22～62岁，平均（35.5±9.7）岁。致伤原因：机器挤轧伤12例，切割伤8例，电锯伤7例，热压伤（或烫伤）3例。伴有甲床缺损7例，伴有骨折10例。缺损面积：宽0.9～2.0 cm，平均（1.4±0.35）cm；长 1.6～2.5 cm，平均（2.0±0.27）cm。

1.2 手术方法

术前准备：臂丛神经阻滞麻醉下清创，彻底去除坏死无活力的软组织。伴有骨折者先手法复位并用克氏针内固定骨折，反复双氧水、盐水、碘伏消毒创面，前臂供皮区用碘酊、酒精消毒。

皮瓣设计：皮瓣以拇指桡侧或尺侧指动脉于近节指骨颈部背侧支的穿出点为旋转点（本组病例采用指间关节近约1.0cm为旋转点）；以指间关节桡侧－掌指关节桡侧（指间关节尺侧－掌指关节尺侧）连线的延长线为皮瓣轴线；根据缺损面积大小切取皮瓣，皮瓣面积一般较创面大0.5～1.0 cm；皮瓣的蒂部留一约0.7 cm宽的皮条，皮条长度较旋转点至创面长度长0.5 cm。

皮瓣切取与修复：于指间关节近1.0cm处的背侧切开皮肤及皮下组织，探查穿支穿出部位，探查时必须小心轻柔，避免损伤背侧支。根据蒂部长度和缺损面积在轴线两旁切开皮肤，将指背神经近端切断，结扎近端的血管，钝性分离至深筋膜，将深筋膜包含在皮瓣内，向背侧支发出的位置切开皮瓣，沿途注意将指背神经的终末支分离出来，不要切断，分离蒂部。从蒂部向受区切开皮肤，在皮下向两边游离做出一明道以便包覆蒂部。松开止血带，确认皮瓣血运良好后将皮瓣旋转修复远节软组织缺损创面。供区根据情况选择直接缝合或游离皮片植皮修复。

术后处理：常规抗感染、抗血管痉挛、扩容、改善微循环、换药治疗；卧床休息，禁烟、保暖；监测皮瓣的张力、颜色、温度、毛细血管反应；术后两周开始逐渐进行关节功能锻炼。

2 结果

本组30例皮瓣全部成活，未出现皮瓣坏死情况，创面均Ⅰ期愈合，其中有4例皮瓣术后2 d出现张力性水疱，经小切口放血后水疱消失。30例均得到随访，时间为1～3个月，平均2.5个月。皮瓣颜色接近正常皮肤，薄且不臃肿，均未见磨损破溃，感觉恢复良好（两点辨别觉达5～8 mm），指间关节及掌指关节无明显活动障碍。按中华医学会手外科学会上肢部分功能评定标准[1]：优22指，良6指，中2指，差0指，优良率93%。

典型病例：患者 男，49岁，因机器挤轧致右拇指损伤入院。查体：右拇指末节近端以远指体毁损，近端创面指骨外露，创缘不齐，末节皮肤软组织缺损约1.5 cm×2.5 cm。术中清除失活组织、异物，双氧水、生理盐水反复冲洗。先予右拇指远指间关节桡侧近1.0 cm处作一弧形皮肤切口，分离至皮下，显微镜下寻找指动脉背侧穿支，以指间关节桡侧－掌指关节桡侧连线作为轴线设计皮瓣，大小约2.0 cm×3.0 cm，以右拇指远指间关节桡侧近端1.0 cm为旋转点，探查指背神经切断并保留于皮瓣内，于深筋膜上切取皮瓣，向蒂部游离，保留营养血管蒂宽0.5 cm，保留指背神经，蒂部留一皮条宽约0.8 cm，沿桡侧中线作一明道向创面切开皮肤，将皮瓣翻转180°覆盖末节皮肤缺损创面，供区予直接缝合。术后1 d皮瓣轻度肿胀，色泽红润，皮温较健指高0.6℃，5 d后肿胀逐渐消退，术后2周拆线，皮瓣、皮片完全成活，质地柔软，颜色接近正常手指皮肤。随访2个月，皮瓣外形良好，颜色、质地接近正常皮肤，皮瓣两点辨别觉6 mm，手指功能按中华医学会手外科学会手功能评定标准为优（图1-4）。

图1 创面清创后

图2 皮瓣设计

图3 旋转修复创面

图4 术后2周

3 讨论

拇指远端软组织缺损是手外科最为常见的损伤之一，修复方法多样，如鱼际肌皮瓣、“V-Y”皮瓣、指固有动脉岛状皮瓣、腹股沟皮瓣、游离皮瓣等，但各有优缺点[2,3]。如指动脉岛状皮瓣，需要牺牲一条指固有动脉，势必影响手指血运，容易导致日后指体冰凉；“V-Y”皮瓣仅适用于缺损面积较小的创面；游离皮瓣成活率不高，且感觉恢复较慢，甚至不能恢复；腹股沟皮瓣外形臃肿，需要多次整形，皮肤较薄容易形成水疱，且皮瓣没有感觉，而且需要断蒂手术。

3.1 皮瓣成活原理

本组皮瓣是以拇指固有动脉背侧穿支作为供血来源，指背动脉是指固有动脉发向背侧的分支，一侧指固有动脉从近节以远一共向指背发出8～13支指背动脉[4]，Bene等[5]指出，指固有动脉有4支较粗大的背侧支，分别位于近节指骨中段、远段，中节指骨中段、远段及远指间关节处。这些分支沿手指纵轴接近垂直方向走向指背，在伸肌腱侧缘与邻近背侧支及近端的指背动脉吻合成链，并与指背神经的伴行形成丰富的血管网[6]。皮瓣的静脉系统是依靠位于指背腱膜浅层的皮下静脉网回流至指掌侧总静脉，丰富的皮下静脉网为皮瓣提供了直接回流和“迷宫”式回流两种回流方式[7]。所以本皮瓣的血供及回流是非常有保障的，皮瓣成活率非常高。

3.2 皮瓣感觉的建立

本组皮瓣的感觉来源于桡浅神经的终末支与指神经背侧支交通形成的神经网，本组病例均带有一侧神经背侧支，另一侧则保留原处。邢丹谋等[8]解剖研究认为，各手指桡侧的背侧支（感觉优势侧）较为恒定，直径明显大于尺侧，但术后的皮瓣感觉恢复情况未见有明显差别。为使皮瓣术后感觉功能得到最好的恢复，本组皮瓣的蒂部附近均携带较多的皮下软组织，这样既能提高皮瓣的成活几率，也能使皮瓣的感觉达到最好的效果。

3.3 皮瓣的优缺点

优点：⑴本组皮瓣是带蒂皮瓣的一种，带蒂皮瓣成活的几率相对较高，手术时间短，且操作方便，对显微操作水平要求相对较游离皮瓣低，适合年轻医生操作[9]。⑵不损伤主干血管、神经，对患指血运、感觉无影响。⑶可很好地避免腹部皮瓣、鱼际肌皮瓣等术后固定带来的指间关节活动功能障碍。⑷手术可Ⅰ期修复创面，无需二次断蒂手术。⑸因为组织相近，故本术式术后皮瓣的外形相对良好，且抗磨能力强。⑹皮瓣术后感觉恢复良好，明显提高患者满意度。缺点：⑴供区位于手部，仍属暴露区，术后可有线形瘢痕形成影响美观及功能。⑵蒂部处理不当容易造成扭转受压，发生血管危象。

带感觉神经的拇指固有动脉穿支皮瓣解剖恒定，不牺牲主干血管、神经，切取方便，皮瓣质地优良，均未见破溃，感觉恢复良好，外形薄而不臃肿，颜色与边缘正常组织接近。因此带感觉神经的拇指固有动脉穿支皮瓣是修复拇指末节软组织缺损的较为满意的手术方式。

[1]潘达德，顾玉东，侍德，等.中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准[J].中华手外科杂志，2000，16(3)：130-135.

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[3]李坚强，范春海.拇指尺背侧皮瓣修复拇指指端软组织缺损30例[J].实用手外科杂志，2016，30（3）：314-315.

[4]侯春林.筋膜皮瓣与筋膜蒂组织瓣[M].第2版.上海：上海科学技术出版社，2000.12-l4.

[5]Bene MD,petrolati M,Raimondi P,et al.Reverse dorsal digital island flap[J].Plast Reconstr Surg,1994,9(3):552-557.

[6]陈超，邵新中，邓志刚，等.带指固有动脉背侧支岛状皮瓣修复多指皮肤缺损[J].中华手外科杂志，2008，24(2)：127-128.

[7]王栋，李双，张世民.逆行岛状皮瓣静脉回流的研究进展[J].中国临床解剖学杂志，2008，26(4)：458-460.

[8]邢丹谋，周必光，彭正人，等.指固有神经背侧支的应用解剖学研究[J].中华手外科杂志，2001，17(1)：52-54.

[9]侍德.带蒂皮瓣移位在手部创面的修复中大有可为[J].中华手外科杂志，1998，14(2)：65-66.