付娅 薛立峰 吕志武 吴建维

在内镜检查过程中, 常使用的解痉药物有两类：一类是全身使用的丁溴东莨菪碱、胰高血糖素等药物, 这些药物产生的副作用较多, 限制了临床应用；另一类是局部用药, 长期以来该类药物主要局限在对薄荷油水混合物的研究［1］,有效的解痉作用也得到了广泛的认可, 然而又因黏膜水肿、解痉后肠痉挛反弹等缺点, 未能广泛应用［2］。近年来, 有报道局部使用利多卡因喷洒肠黏膜可以取得较好的解痉效果［3］。因此, 本文进行了这项试验, 以薄荷油水为对照, 探讨结肠镜检查过程中局部使用利多卡因抗肠痉挛的作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年8～10月收治的60例拟行结肠内镜下切除治疗的患者作为研究对象, 采用单中心随机、双盲、阳性平行对照法分成利多卡因组(LID组)与薄荷水组(PEP组), 每组30例。纳入标准：①已行常规结肠镜检查,并诊断出需要进一步行内镜治疗的患者；②年龄≥35岁,＜60岁；③患者及家属同意该项检查, 并签署知情同意书。排除标准：近期使用抗胆碱能药物、炎症性肠病、盐酸利多卡因过敏和肠道准备不足(一般或差)、合并严重心肺功能疾患者。两组患者性别、年龄、肠道清洁度等一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较［ x-±s, n(%)］

1.2 方法

1.2.1 预试验 测定局部使用盐酸利多卡因溶液的最佳浓度。配制5种不同浓度的盐酸利多卡因溶液(0.5%、1.0%、2.0%、4.0%和8.0%), 由低浓度开始, 1.0%的盐酸利多卡因溶液不能产生抗肠痉挛的作用, 但是2.0%的盐酸利多卡因溶液是有效的。因此, 在目前的实验中采用了2.0%的盐酸利多卡因浓度。依据纤维支气管镜检查规定［4,5］, 局部使用盐酸利多卡因≤8.2 mg/kg, 将喷洒溶液的体积制定为10 ml。

1.2.2 试验方法 LID组局部喷洒2.0%的利多卡因溶液10 ml, PEP组局部喷洒含80 mg薄荷醇的薄荷油溶液10 ml。药剂师事先把利多卡因和薄荷水分别装入形状相同的瓶子里, 并对瓶子随机编号。当受试者确保入组后, 检查者得到指定的小药瓶。无论是患者还是检查者都不知道使用的是哪种药物。

1.2.3 操作过程 标准肠道准备：聚乙二醇电解质散(和爽)137.5 g及西甲硅油30 ml, 加入2000 ml温水口服。结肠镜检查由2名医生完成, 并在操作过程中戴薄荷味的口罩,限制嗅觉。为了便于观察, 溶液中加入0.2%靛胭酯溶液0.5 ml。目标病变为喷洒中心, 如果有多个病变, 最大的病变作为目标。暴露病变后, 通过内镜侧孔插入喷洒导管, 用20 ml注射器喷洒10 ml的指定溶液, 随后再用同一个注射器注射20 ml空气以确保管道内所有的液体喷洒完毕。喷洒后,指定区域观察5 min。内镜检查过程中, 使用心电监护仪, 监测生命体征、血氧饱和度、心率、心电图, 观察有无副作用及并发症。整个过程通过内镜图文系统录像DVD保存。

1.2.4 肠道准备质量评估 根据抽吸残余肠内液体后肠粘膜的可视程度, 按照Aronchick肠道准备量表分为：优：≥95%黏膜可视；良：90%～95%黏膜可视；一般：80%～90%黏膜可视；差：＜80%黏膜可视化。肠道准备情况评估为一般和差者排除研究。

1.3 观察指标及判定标准 观察比较两组患者解痉潜伏期、5 min内解痉作用持续时间, 以及解痉作用、肠痉挛反弹发生情况。肠痉挛的定义为管腔周长≥1/3的收缩。当肠道的收缩被抑制在＜1/3肠腔周长时, 就定义为解痉作用持续存在。解痉潜伏期指喷洒溶液与抗痉挛起作用之间的时间。在5 min的观察时间内, 再次出现肠痉挛, 若较喷洒溶液前程度更强烈, 定义为肠痉挛反弹。

1.4 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差( x-±s)表示, 采用t检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验；非正态分布的计量资料以中位数(四分位数)表示, 采用非参数检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组解痉潜伏期及5 min内解痉持续时间比较 LID组的潜伏期短于PEP组, 5 min内解痉作用持续时间长于PEP组, 差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。在观察的终点,LID组16例、PEP组13例仍处于解痉状态, 两组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.2 两组解痉作用、肠痉挛反弹发生情况比较 两组解痉作用比较差异无统计学意义(P＞0.05)；LID组肠痉挛反弹发生率10.0%(3/30)明显低于PEP组的43.3%(13/30), 差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表2 两组解痉潜伏期及解痉持续时间比较［M(P25, P75), s］

表3 两组解痉作用、肠痉挛反弹发生情况比较［n(%)］

3 讨论

局部使用薄荷水的解痉作用已通过监测肠腔容量得以证实［6］。薄荷油的活性成分是薄荷醇［7］, 它可以阻断平滑肌的Ca2+通道［8］。大量的研究证明, 通过内镜管道喷洒薄荷油溶液有解痉作用, 并可以提高腺瘤的检出率［9-11］。也有一些报告指出, 薄荷醇有一定的胃肠道副作用, 如肿胀和腹部绞痛［12］, 薄荷水的作用时间比较短, 一旦抗痉挛作用消失,再次喷洒, 重复给药, 并不能维持解痉作用, 甚至会出现肠痉挛反弹［13］, 这种方法并未得到广泛应用。本次实验中, 虽然每组均有少数患者没有明显作用, 但局部喷洒利多卡因和薄荷水对绝大部分的患者均有肠痉挛抑制作用。两组解痉作用比较差异无统计学意义(P＞0.05), 表明盐酸利多卡因的解痉作用与薄荷油相比疗效相当。且LID组痉挛反弹发生率10.0%(3/30)明显低于PEP组的43.3%(13/30), 差异有统计学意义(P＜0.05)。日本有医院［3］在行肠道内镜下黏膜切除术等操作时, 已经开始使用局部喷洒利多卡因的方法, 抑制肠痉挛。

盐酸利多卡因是一种常用的局麻药或抗心律失常药, 通过阻断Na+通道发挥作用。Na+通道是一种跨膜蛋白, 横纹肌、平滑肌、心肌神经元组织兴奋性的基础。动物试验证明, 利多卡因能拮抗肠道痉挛, 增加肠内容物的通过时间［14］。在胃肠道, 这种药物被推测为通过放松平滑肌张力来起到解痉的作用。局部使用盐酸利多卡因, 应用方便, 安全, 仅对成分过敏者禁用。在结肠镜检查术中, 盐酸利多卡因也许是一项理想的解痉止痛药。如果局部使用可以有效的预防肠痉挛,可以应用于多种内镜情况下出现的顽固性肠痉挛, 如因肠蠕动致进境困难者, 内镜下长时间手术操作等。

盐酸利多卡因是一种酰胺类局麻药, 与普鲁卡因等酯型局麻药相比, 抑制钠通道的有效时间更长。据报道利多卡因2%～10%的黏膜麻醉作用持续30～45 min。利多卡因麻醉持续时间长, 范围广, 这与其引起痉挛反弹的发生率低有关。薄荷油和盐酸利多卡因的渗透深度和作用部位不同。薄荷油的主要活性成分L-薄荷醇, 渗透到固有肌层, 阻断平滑肌的电压依赖性钙通道及黏膜下层和固有肌层的神经通道。而利多卡因阻断的是黏膜层的神经Na+通道, 它不能渗透到黏膜下层以下部位。起源于内脏神经的黏膜层感觉神经元被认为是肠蠕动的次要因素［15］, 这些黏膜层的感觉神经元是内脏运动系统的基础, 局部使用利多卡因可以通过阻断黏膜层感觉神经元介导的负反馈机制, 抑制主要由结肠镜操作引起的肠痉挛。另外, 吸收入血的利多卡因也可以作用于肠神经丛,但利多卡因入血量很少, 其效果是可以忽略不计的, 而且局部使用方便、安全、并发症少, 更适合长时间的镜下操作。

目前, 利多卡因局部喷洒应用胃肠道的研究有限, 因入血的利多卡因浓度达到4 μg /ml, 相关毒性反应明显增加, 严重者可引起神经系统障碍, 利多卡因的反复使用量如何控制,在本文也没有检测利多卡因的血清水平, 利多卡因的药代动力学需进一步从肠道局部用药的角度进行阐明。另外, 也有报道说, 利多卡因的黏膜吸收有着个体化差异［16］, 对于使用对象的选择, 应排除过敏因素外, 合并严重心肺功能疾患者也应排除, 并注意最后将残余液体吸出, 术后仔细观察患者病情变化。

综上所述, 利多卡因的抑制作用不优于薄荷油, 但降低了反弹痉挛的发生频率。利多卡因能否作为一种新的肠道局部解痉、止痛药物需要更多的研究。

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