胡英杰，黄 佳，刘晓芯

(上海交通大学附属胸科医院肺部肿瘤临床中心特一病区，上海 200050)

在肺叶切除手术中，达芬奇手术系统是否优于胸腔镜手术尚存在争议。本研究将本院行达芬奇机器人或电视胸腔镜肺叶切除术的168例患者进行回顾性分析，通过比较两组患者术中和术后指标及护理差异，分析达芬奇机器人手术系统较胸腔镜手术系统在肺叶切除术中的优劣势；在此基础上总结达芬奇机器人与胸腔镜在肺叶切除术的区别及护理要点，旨在为达芬奇机器人手术系统在胸外科手术治疗中得到应用提供理论依据。

1 资料和方法

1.1资料2014年1月—2015年4月本院行胸腔镜或机器人肺叶切除术患者，纳入标准：肺部结节需行肺叶切除手术的患者，排除手术禁忌、既往胸部手术史、恶性肿瘤史或转移的患者。机器人组和电视胸腔镜组各84例，对两组患者性别、年龄和病理类型进行分析，差异均无统计学意义(P>0.05)(表1)。

表1 达芬奇机器人组和胸腔镜组病例一般资料比较

1.2方法

1.2.1 手术方法 机器人组和电视胸腔镜组手术过程同常规操作[1-2]。

1.2.2 护理方法

1.2.2.1 术前护理 包括①心理护理。术前护理人员应提供多种有效的资料，讲解基本手术过程、效果，及其术后恢复过程，护理重点，术后生活质量，使患者初步认识疾病，并积极主动配合治疗，提高依从性。向患者介绍围术期治疗的相关知识，包括各康复阶段预计时间，促进康复的各种建议，从而减少患者焦虑情绪，取得理解和配合。

② 危险评估。对患者身高、体重、营养状况及活动状况等基本情况评估，并制定针对性检查方案和有效的呼吸功能训练方式。对吸烟患者，术前严格戒烟两周，保持口腔清洁，防止呼吸道感染，并根据患者肺部条件，给予雾化及适当药物治疗，保持术前肺部条件“最佳状态”。对既往高血压、糖尿病和手术史患者，监测血压、控制血糖，根据手术经历给予护理。对于服药患者，了解服药原因，如有抗凝药需停药两周，并给予停药期间的自我护理。

③ 呼吸功能训练。指导深腹式呼吸并咳嗽，咳嗽要有一定冲击力，以利气体在气道内震荡、流动和排出，方法是深吸气，屏气5～6秒，咳嗽3次。

④ 身体准备。根据手术实际安排，严格术前6小时禁食，3小时禁饮时间，避免彻夜禁食，降低术后胰岛素抵抗。

1.2.2.2 术后减少应激反应护理 回病房后，关注患者体温，对患者实施术后保温措施。多模式连续安全地给药，减少术后应激反应和术后疼痛。患者清醒后，即刻少量进水，防止口渴引起患者感觉不适，痰液聚集，导致不易咳出，尽快恢复口服饮食，合理营养支持。鼓励患者早期活动，采取半卧位，活动下肢和手臂，合理膳食，给予通便药物，加快肠道功能恢复。采用“湿、翻、叩、咳”综合措施进行呼吸道专科管理；做好胸管护理，同时关注切口管理。

1.2.2.3 胸管拔除前的护理干预 术后评估患者的胸液性状量，颜色为淡血性，24小时渗出量≤300 mL，胸片提示肺复张良好，将胸腔引流管夹闭(模拟拔管)。在夹管期间，观察患者是否新发皮下气肿或已有皮下气肿进行性加重、高热(>38.5℃)、胸闷等症状。告知患者可能面临的情况及配合不适的对策。在拔管当天，松管后，嘱患者站起活动，将前期夹管时的胸液引流出，以利于患者术后恢复。

1.3统计学方法收集两组患者的数据资料,包括术中失血量、手术总时长、术后72 h内引流量、术后置管天数、术后住院时间、手术费。采用SPSS 19.0软件进行数据分析，组间比较采用独立样本t检验，χ2或秩和检验，P<0.05为有统计学意义。对于护理配合的比较，结合本研究结果及临床实践操作，采用比较研究方法对达芬奇机器人和胸腔镜组进行比较。

2 结果及分析

2.1两组患者疗效比较168例患者肺叶切除手术均获成功，无中转开胸，无严重并发症，无围手术期死亡，术后恢复良好。与胸腔镜组比较，机器人组患者术中出血量显著减少，术后72 h内引流量显著降低，术后置管天数和术后住院天数明显减少。然而，在手术时间和手术费用方面，达芬奇机器人组手术总时间延长，手术费用更高(表2)。

表2 两组患者术中及术后各项指标比较

2.2两组患者护理配合比较

2.2.1 应用时间及手术费用导致的护理配合变化 传统胸腔镜手术在临床中的应用可追溯到1913年[3]，我国也在1993年开展这项技术[4]，现已得到广泛应用。而达芬奇机器人手术系统2000年才获得FDA批准，在我国尚处于起步阶段。同时，上述结果显示达芬奇机器人手术费用相对胸腔镜手术更高。这些因素都给患者带来更多心理和经济压力。因此机器人手术的护士需加强术前宣教，使患者充分知情不同手术方式的疗效、安全性、费用等信息，根据手术医师建议、患者自愿原则和经济情况选择手术方式，减轻患者心理负担。

2.2.2 手术时间导致的护理配合变化 上述研究结果显示机器人总手术时间延长，因此低体温的发生率增加[5]，这就要求护士需严密监测患者体温并积极采取保温措施[6]。

2.2.3 手术系统复杂性导致的护理配合变化 和胸腔镜手术系统相比，达芬奇机器人手术系统更加复杂，需根据手术方案和医师经验摆放机器组分，安装调试时长约为开放手术的2倍[7]。由于其复杂性，发生故障的概率增加，因此对手术护士掌握故障识别与应急处置的能力要求更高。同时达芬奇手术中使用耗材较多，对无菌管理要求更高，需建立有效的无菌系统，以降低手术部位感染的概率[8]。

3 讨 论

鉴于系统评估机器人在肺叶切除手术中的研究有限，本文重点分析达芬奇机器人与胸腔镜在肺叶切除术的疗效及护理配合对比。结果显示，虽然达芬奇机器人在肺叶切除手术中总手术时间和费用相对较高，但其手术中的安全性和术后恢复均明显优于胸腔镜，提示以手术机器人为代表、以自动化和信息化处理为标志的新的外科手术时代即将全面来临。

为更好地推广和应用该项技术，建议针对机器人手术制定标准化的培训课程，开发机器人手术模拟系统；在临床实践中探索最优护理方案并制定护理配合指南，通过这些措施充分发挥机器人手术系统的优势。

【参考文献】

[1] 林皓,黄佳,谭强,等. 机器人辅助胸腔镜左肺下叶切除两例[J]. 中华腔镜外科杂志:电子版, 2012, 5(4):28-31.

[2] 丁仁泉,童向东,许世广,等. 达芬奇机器人手术系统与电视胸腔镜在胸内纵隔疾病手术治疗中的对比研究[J]. 中国肺癌杂志, 2014,17(7): 557-562.

[3] Lewis, R.J., R.J. Caccavale, G.E. Sisler. Imaged thoracoscopic lung biopsy[J]. Chest, 1992, 102(1):60-62.

[4] 李辉. 电视辅助胸腔镜外科在中国的发展[J]. 中华外科杂志, 2001, 39(9):731-732.

[5] Insler, S.R., D.I. Sessler. Perioperative thermoregulation and temperature monitoring[J]. Anesthesiol Clin, 2006, 24(4):823-837.

[6] 银彩霞,银欣宇,何丽.达芬奇全机器人辅助膀胱癌根治术患者低体温的护理[J]. 解放军护理杂志, 2014, 31(15):49-51.

[7] Herron, D.M. and M. Marohn, A consensus document on robotic surgery[J]. Surg Endosc, 2008, 22(2):313-325.

[8] 程勤，张玲琳.运用餐桌原理创建机器人手术系统无菌屏障[J]. 局解手术学杂志, 2014, 23(6):654-655.