陈 烨，王筱慧，钟海忠

(1.海军军医大学附属长海医院医务处质量管理科，上海 200433；2.海军军医大学附属长海医院，上海 200433)

癌症是严重威胁人类健康的疾病，化学治疗是治疗癌症的主要手段之一[1]。肿瘤化疗是指采用药物针对恶性肿瘤的治疗手段，一般采用静脉给药，也可以通过口服、肌肉、动脉、胸腹腔及鞘内等途径给药。狭义的化疗主要指细胞毒药物治疗，广义的化疗还包括靶向药物治疗、内分泌治疗、生物治疗以及基因治疗。与其他内科治疗不同，肿瘤化疗具有毒性大、风险高、涉及科室多的特性[2]，化疗期间的诊疗不规范和病历不完善，已成为医务人员和医院管理者的一大问题。本文通过对某三级综合性医院肿瘤化疗病历的督查，查找问题，提出相应的改进措施。

1 材料来源与方法

1.1资料来源2016年1—12月该院出院病历共116 227份，其中肿瘤化疗病历14 301份，占12.3%。按照全院12个肿瘤相关科室进行分组，抽取每组肿瘤化疗病历数的5.0%作为质控病历，即2016年1—12月肿瘤化疗病历722份，占全院肿瘤化疗病历5.0%。质控病历纳入条件：住院天数3天以上。

1.2方法以上海市《肿瘤化疗指导原则手册》和《上海市肿瘤化疗质控中心督查内容及评分标准》为依据，通过专项检查的方式，回顾性地对2016年该院肿瘤化疗病历记录进行督查评分。参照上海市肿瘤化疗质控中心评分标准和督查表格，由院内病案督导专家重点从病理学诊断、肿瘤分期、化疗前常规检查、化疗适应证、化疗禁忌证、化疗目的、化疗疗效评价、上周期毒副反应、化疗方案、化疗药物使用依据、化疗知情同意书、出院小结共12大项内容进行质控督查，对病历进行评分，总分100分，90分为优秀，80分为良好，60分以下为不合格。

2 结 果

2.1基本情况院内专家对722份化疗病历进行质控评分，175份优秀(肿瘤专科153份，非肿瘤专科22份)，297份良好(肿瘤专科86份，非肿瘤专科211份)，优良率仅65.4%，不合格109份(肿瘤专科1份，非肿瘤专科108份)，不合格率15.1%(表1)。

表1 2016年肿瘤化疗患者及抽查病历科室分布

2.2缺陷分析722份化疗病历中，缺陷项目共1 389项次，其中化疗适应证、禁忌证记录不完整缺陷最多，占20.7%；其次是化疗药物应用记录不规范，占17.6%；以及化疗后的疗效评价记录不完整，占13.5%等。肿瘤专科缺陷67项，占4.8%；非肿瘤专科缺陷1 322项，占95.2%(表2)。

表2 化疗病历主要缺陷项目分布及占比

2.2.1 记录不完整

① 化疗适应证记录不完整。任何疾病的治疗都有相应的适应证和禁忌证，肿瘤化疗更为突出。因此，在病史中要有此次化疗的适应证、禁忌证，并告知患者注意事项。通常无特殊的情况下，还应记录患者精神、体力、血象、生化等指标。化疗适应证、禁忌证记录不全是所检查病历普遍存在的问题，部分病史甚至未提及任何适应证或禁忌证。督查病史中，69份缺化疗适应证，41份适应证记录不完整；84份缺化疗禁忌证，93份禁忌证记录不完整。

② 化疗疗效记录不完整。化疗后的疗效评价是对有病灶残留的患者按规定进行疗效评估[3]。上海市质控要求，对有病灶残留或已有转移复发的患者，在应用化疗过程中必须进行疗效评价，依据可评价病灶，采用物理及影像学检查，原则上每6～8周评价疗效，最长不超过3周期。疗效评价的内容应记入病程中，最后根据评价结果安排进一步治疗，是维持原方案还是更换方案等。化疗后的疗效评价记录是医师容易忽略的部分，有80份病史缺少疗效评价，107份疗效评价后的记录不完善。

③ 化疗方案记录不完整。化疗方案选择缺乏依据的病史共78份，主要体现在化疗方案的选择及方案更改、药物减量原因的说明不足，需加强管理。对上周期是否出现骨髓毒副反应的记录，是保障化疗安全的重要环节，更为下一个疗程化疗用药提供参考。原则上强调化疗对脊髓抑制的毒副反应，记录毒性分级以及相应的治疗处理。化疗后的毒副反应及处理的记录不完整共49项，仍占一定比例。

2.2.2 化疗药物使用记录不规范 化疗药物的使用要严格参照国家卫计委及国际权威肿瘤协会制定的用药规范，病史中应记录化疗方案及用药剂量依据。目前主要问题有，183份病史用药依据无身高、体重、体表面积的记录；37份特殊药物如紫杉醇、佩美曲塞的预处理记录不妥，24份在化疗药物配置、给予时间记录上不正确等。

2.2.3 化疗前缺常规检查结果 化疗前的常规检查结果应包括血常规、肝肾功能、心电图及病灶的基线检查结果等，化疗前常规检查不完整，既会威胁到患者的生命安全亦容易引发医患纠纷。部分病历常规检查项目虽未缺，但检查却在化疗期间进行，不符合要求。本次督查中，60份病史缺心电图报告、47份缺基线检查结果、34份缺肝肾功能结果、24份缺血常规结果。完善化疗前常规检查，是肿瘤化疗时医务人员必须关注的重点。

2.2.4 病理诊断及肿瘤分期缺陷 尽管影像技术可为肿瘤诊断提供部分信息，但组织病理检查仍是肿瘤诊断和病理类型分型的金标准[4]，其对肿瘤化疗治疗方案的指导作用是其他检查不可替代的。病理诊断应包括病理类型、分化程度、浸润范围、淋巴结、酶标。肿瘤分期是肿瘤治疗方案的选择和药物选择的依据，从检查结果来看，分期正确齐全率不高，缺病理诊断的有25份，病理诊断不全的61份，缺肿瘤分期的有30份，肿瘤分期不全的47份。

2.2.5 化疗知情同意书缺陷 化疗知情同意书应记录所用化疗方案、化疗药物、疗程设置、可能发生的毒副反应及注意事项，明确化疗目的以及可能带来的利弊。检查结果中，化疗知情同意书中上述内容不完整的有63份，另外还存在38份缺医师签字、14份缺患者签字。

2.2.6 出院小结缺陷 出院小结应记录实施化疗时间、化疗方案、药物名称、具体用法、有无毒副反应出现等，并充分告知出院后复查内容及时限。肝肾功能及心电图原则上多在每次化疗前进行，但如以前曾出现异常时应提及异常项目复查时限。出院小结不完整现象较多，62份出院小结告知不充分，39份化疗过程内容不完整。

3 讨 论

3.1规范临床诊治参照上海市《肿瘤化疗指导原则手册》与肿瘤化疗质控标准，在质控中心肿瘤化疗记录表的基础上，根据医院特色，建立肿瘤化疗记录表，所有化疗患者严格按照该表格规范记录。同时，肿瘤专科编印肿瘤化疗规范手册，下发至相关科室，指导医师规范肿瘤化疗诊治。

3.2规范病历书写为从根本上落实规范标准，医院完善信息化平台。建立肿瘤化疗病历电子模板和书写规范，实现病历中肿瘤化疗记录表电子化，新增化疗当天病程记录模板，完善肿瘤化疗患者出院小结、知情同意等医疗文书，既减轻医务人员的工作量，又做到相关环节的提醒和质控[5]，便于临床操作和实施，保障医疗质量。

3.3组织肿瘤化疗培训医院每季度组织医师进行肿瘤化疗问题分析和规范培训，科室针对医院督查反馈的问题进行内部再学习，有效规避缺陷的发生。同时，协同肿瘤科定期召开肿瘤规范化诊治临床病例讨论会。肿瘤科每年还组织主办“上海消化肿瘤国际论坛”，邀请国内外知名专家进行学术交流，立足临床，聚焦肿瘤规范诊治。通过开展多形式的肿瘤化疗培训，锻炼医师临床思维，提升专业技能，规范临床诊疗与病历书写。

3.4规范诊治流程基于肿瘤化疗是一个长期治疗的过程，涉及科室多，病情复杂，需要多科室协作，因此，医院成立肿瘤MDT(Multidisciplinary Treatment,多学科整合门诊)门诊，开展多学科联合治疗，如针对高发的胃癌、肠癌、胰腺癌，联合肿瘤科、普外科、放射治疗科、影像科等专家教授每周定期开设MDT联合门诊。需要多学科协作的患者可进行多学科专家联合诊疗，综合利用诊疗手段，提高肿瘤患者质量水平，提高医学资源利用率，最大限度地节约成本，全面改善肿瘤患者诊疗效果和生存质量[6]。医院同时提倡专科专治制度，化疗患者应尽可能收入肿瘤专科，在肿瘤专科床位饱和的前提下，再由其他科室收治。非肿瘤专科存在化疗疑难病例也应及时请肿瘤专科会诊，发挥科室之间协作精神，彰显肿瘤专科特色优势[7]。

3.5建立督查机制医院设立科室病历质量督导员，组成医院病历质量督导团队，由主治以上医师组成，每月进行病历现场督导与质控[8]。肿瘤科督导员专职督查化疗病历，每月重点针对化疗病历多、质量欠规范的呼吸科、普外科等科室，质控问题及时反馈给相关医师整改。医院再对问题进行汇总，把问题与科室考评结果、主诊组绩效挂钩，通过强化病历质量导向，严格落实质量标准。

3.6加强重点科室管控以问题为导向，针对肿瘤化疗重点科室、薄弱环节和管理方向，制定专科化标准和要求，定期对问题较多科室如甲乳外科、呼吸科、耳鼻喉科等非肿瘤专科开展专项督查，重点分析，以查促

改，强化医务人员规范化意识；加强问题科室、问题人群的管控，构建及时有效的反馈机制，动员科室主任参与肿瘤化疗质量问题整改与成效追踪，提升质量管理；同时通过优化信息化手段，完善日常管理和督查，多途径提高肿瘤化疗质量，保障医疗安全。

病历质量管理作为医疗质量管理的基础，是不断完善、持续改进的过程。医院通过分析肿瘤化疗病历现状，制定相应的改进措施和管理机制，对减少病历缺陷，规范、科学诊疗行为至关重要。通过不断深入改进，持续监管，肿瘤化疗病历质量得到改善。2017年医院组织的专项督查结果显示，肿瘤化疗病历缺陷率同比有所下降，如化疗适应证、禁忌证记录缺陷率占10.1%，同比下降10.6%；化疗药物应用缺陷率占9.8%，同比下降7.8%；化疗后的疗效评价记录缺陷率占8.4%，同比下降5.1%等。同时，2017年上半年上海市肿瘤化疗质控中心督查结果显示，本院排名全市第6，较2016年上升11位，但部分缺陷如病理诊断、肿瘤分期不全等仍较突出，需继续加强管控，进一步优化改进。

【参考文献】

[1] 陈苏琴.顺铂联合化疗的病历分析[J].中国医药指南，2015，13(29)：25-26.

[2] 王雅杰. 重视肿瘤化疗中存在的问题[J]. 药学服务与研究，2009，9(4):245-248.

[3] 盛雪丹，胡夕春，陈耀坤.上海市二、三级医院肿瘤化疗病案质量现状与分析[J].中国医院管理2017，37(7)：48-50.

[4] Welker J A，Henshaw R M，Jelinek J，et al. The percutaneous needle biopsy is safe and recommended in the diagnosis of musculoskeletal masses[J].Cancer，2001，89(12):2677-2686.

[5] 刘翠，王筱慧，陆清声，等.静脉血栓栓塞症发生情况调查及对策探讨[J].中国卫生质量管理，2016，23(4)：45-47.

[6] 林源，黎乐群，莫立根.肿瘤规范化诊疗管理模式的实践与探索[J].中国医院管理，2011，31(增刊)：42-44.

[7] 沙兰，吴徐明，周春梅.多学科会诊促进肿瘤规范诊治的体会[J].现代医院管理，2015，13(6)：60-62.

[8] 陈烨，王筱慧，于蕾，等.某院出院病历质量调查[J]．解放军医院管理杂志，2016，23(12)：1114-1116.