刘 宇，柏涌海，徐忠良，冯 瑞，单冬冬，陆 莉，陈 优

(1.海军军医大学附属长征医院预防保健科，上海 200003;2.海军军医大学附属长征医院医疗科，上海 200003;3.上海市杨浦区精神卫生中心，上海 200083)

各类医疗纠纷事件呈逐年上升趋势，已经成为社会各界关注的热点话题[1],这些医疗纠纷事件的发生使医护执业环境恶化[2]，既不利于救死扶伤，维护患者生命和健康，又不利于建设和谐社会。部队医院作为国家医疗资源的重要组成部分，在为军服务的同时，也服务于民众，为民众的健康做保障。对部队医院来说，除了完成日常的诊疗工作，还要经常参加部队的实战演练，医疗纠纷不仅影响医院的日常诊疗活动，更严重削弱医院适应战场，特别是执行保障战时或者非战争军事行动等特殊任务时的能力。所以，如果部队医院医疗纠纷处理不好，不仅损害医院自身的形象，更对军队的整体社会形象以及执行非战争军事行动等特殊任务带来负面的影响[3]。

本研究通过对上海某三甲军队医院近年发生的医疗纠纷案例中医患双方的有关情况进行分析，找出该院发生医疗纠纷的成因，为该院防范医疗纠纷提供依据，为进一步建立医疗纠纷提前干预指标奠定基础。

1 对象与方法

1.1对象采用整群抽样的方法抽取上海某三甲军队医院近三年发生的医疗纠纷案例，此次调查中有41例案件由于医疗纠纷案件信息不完善予以删除，案件信息完善合格的为158例，合格率为79.4%。

1.2研究工具采用《医疗纠纷案例分析调查表》，该表为自行编制，在充分阅读文献、参照国内外学者对医疗纠纷案例调查的基础上，结合该院实际的工作特点，应用文献回顾和Delphi法，由专家修订而成，共6个维度23个项目，分别是：人口统计学指标(6项)、疾病因素(4项)、医方因素(4项)、患方因素(2项)、沟通因素(2项)、纠纷处理因素(5项)。

1.3方法逐份回顾性分析病例，处理文档。调查前请医院分管医疗纠纷的院长协调，由经过培训的调查员统一填写调查问卷，调查过程中遇到问题及时解答，以确保调查的真实性和有效性，填写完毕当场收回并进行检查，如有遗漏请其填写完整。将调查表中收集到的数据录入Excel,采用SPSS 19.0进行数据处理。

2 结果及分析

2.1医疗纠纷发生的年度分布及原因分析近三年平均每月发生5.5起医疗纠纷，可见频率较高，但总体来看发生率呈现下降趋势(图1)，这与该院建立医疗纠纷预警干预体系，提升医疗服务质量，确保患者生命安全有关，但是医疗纠纷案例发生数量居高不下，其中深层次的原因还有待剖析。

图1 近三年某医院医疗纠纷发生趋势

2.2医疗纠纷发生的科室分布及原因分析近三年的医疗纠纷案件中，外科发生的医疗纠纷数量最多，其中骨科是占比最多的科室，占26.58%(表1)。这主要是因为该院是以骨科诊治为特色的医院，手术量大、难度高、风险大、并发症多，手术过程中易出现难以预料的情况，引起严重的损害结果，同时骨科疾病的检查结果多为影像学资料，相对于其他检查手段更加直观，医疗信息相对更为透明[4]，患者对手术的情况比较容易把控，从而更容易导致医疗纠纷的发生；有些医疗纠纷是因患者体内置入物因过早过度负重而断裂，患者误以为是材料质量问题，医患认知存在差异，进而引发医疗纠纷；也有些是因为脊柱神经压迫受损的患者对自身病情的恢复比较乐观，患者的期望与现实不符，进而引发医疗纠纷。

表1 近三年医疗纠纷科室分布

2.3医疗纠纷患者的基本情况及原因分析本地患者医疗纠纷发生率高于外地患者医疗纠纷发生率，差别有统计学意义(χ2=10.591,P=0.001<0.05)。主要是因为本地患者就医方便，只要疾病转归与患者预期稍有不符或造成轻微损伤就到医院找医师咨询，这样反复多次之后，患者就容易对医师产生怀疑，从而更容易导致医疗纠纷的发生。男性患者医疗纠纷发生率低于女性患者医疗纠纷发生率，差异无统计学意义(χ2=0.735,P=0.3911>0.05)。中老年患者医疗纠纷发生率高于青壮年医疗纠纷发生率，差别无统计学意义(χ2=3.447,P=0.328>0.05)。患者医保类型不同，医疗纠纷的发生率也不同，城镇医保的患者医疗纠纷发生率最高(0.24%)，差别有统计学意义(χ2=28.227,P=0.000>0.05)，这可能与城镇医保患者知识水平结构以及维权意识较农村患者较强有关(表2)。

2.4疾病因素分布及原因分析

2.4.1 疾病的分类及原因分析 根据病例分型原理[5]将患者分为四类，即A型(单纯普通病例)、B型(单纯急诊病例)、C型(复杂疑难病例)和D型(复杂危重病例)。病例分型原理是依据患者入院时的病情和医务人员相应的基本医疗行为特征，在充分考虑病种、病例、病情等相关医疗行为共性的基础上，采用“四型三线”的方法：首先将病例群划分为“单纯”和“复杂”两型，再分别将“单纯”病例群划分为A型和B型，将“复杂”病例群划分为C型和D型的一种常见的病例分型的方法。该院因单纯急诊病例患者引发的医疗纠纷发生率最高，复杂危重患者医疗纠纷发生率高于单纯普通病例，复杂疑难病例的发生率是最低的，差别有统计学意义(χ2=77.104，P=0.000<0.05)(表3)。这主要是由于急诊患者发病迅急,患者及陪同家属常缺乏必要的精神准备,心情焦急,迫切要求得到及时诊断和治疗，加之不了解医院环境及规章制度,不可避免要对医务人员提出一系列的问题，而急诊医务人员由于工作压力大，处于高度紧张状态，易激动，一旦医患之间的认知产生差异，容易产生医疗纠纷[6-7]。

表2 近三年医疗纠纷患者基本情况分布(例)

2.4.2 疾病的转归及原因分析 从疾病转归来看，因治疗无效引起医疗纠纷发生率最高(48.15%)，死亡引起的医疗纠纷(7.37%)高于治愈引起的医疗纠纷(0.05%)，好转引起的医疗纠纷最低(0.005%)，差别有统计学意义(χ2=13326.493，P=0.000<0.05)(表3)。治疗无效的患者发生医疗纠纷的概率最高，这主要是因为患者认为医疗费用与预期结果不对等，有时候可能忽视疾病本身的因素，医患之间的认知存在差异，易发生医疗纠纷。

2.5医方的基本情况分布及原因分析主诊医师的职称是副高的医疗纠纷发生率最高(52.54%)，正高发生率(51%)高于中级发生率(9.45%)，初级的发生率是最低的，差别有统计学意义(χ2=228.745，P=0.000<0.05)。随着职称的升高，医疗纠纷发生率呈现增长趋势，这是由于随着工作年限的增加，医师会不断开展新的手术，高级职称医师开展新技术多、手术难度高、风险大，一旦发生严重损害或者疾病转归与患者预期不符，容易发生医疗纠纷。工作年限在20～30年的主诊医师医疗纠纷发生率是最高的(84.5%)，差别有统计学意义(χ2=409.015，P=0.000<0.05)(表4)。随着工作年限的增加医疗纠纷的发生率逐渐增高，医师承担的手术难度逐渐增大，风险也逐渐增大，工作年限大于30年的医师在承担较大风险手术的时候，因为已经积累丰富的临床处置经验，所以医疗纠纷发生率相对于工作年限为20～30年的医师会小些。

表3 近三年医疗纠纷患者疾病因素分布(例)

表4 近三年医疗纠纷主诊医师职称分布(例)

2.6医疗纠纷的成因医疗纠纷的成因主要有医方和患方两方面的因素(表5、表6)。告知不足、突发事件的处置经验不足、病历记录有缺陷、对患者病情评估不足是该院发生医疗纠纷的医方主要原因，医师对患者告知不足占比最高(21.24%)，是该院在缓解医患矛盾中首要解决的问题。患方原因主要包括患者对医疗行为存在误解、对疾病预后期望高、信任缺失、言语威胁、医闹，其中患者对医师误解占比最高(54.17%)，这主要与医患之间信息不对称和医患之间缺乏信任有关。

3 讨论与建议

3.1加强继续教育培训提高临床业务水平因医师临床业务水平欠缺(病情评估不足、违反诊疗常规、技术水平不足、手术不完善、诊治不及时、误诊误治)引起的医疗纠纷占医方原因的43.25%。由于该军队医院医护人员流动性大，招聘的合同制医务人员多且年轻，临床经验不足，业务水平参差不齐，在给患者诊治的过程中易发生违反诊疗常规、病情评估不足等现象，从而引发医疗纠纷。所以完善医院临床诊疗规章制度，积极开展标准化的临床路径，重点对低年资的医师进行专业技能培训，提高年轻医师的临床业务水平是减少该院医疗纠纷的必要途径。在诊治过程中医师要严格按照临床路径治疗，对于某些疑难疾病要建立快速及时规范的转诊机制，及时安排患者转诊，保障患者的生命健康。

表5 医疗纠纷医方原因

表6 医疗纠纷患方原因

3.2增进有效的医患沟通提升沟通技巧因医师对患者告知不足引起的医疗纠纷占医方原因的21.24%，因患者对医疗行为存在误解引发的医疗纠纷占患方原因的54.17%，由此可见，引起该院医疗纠纷的主要原因是医患之间沟通不足。良好的沟通是医疗工作的基础，医务人员要高度重视与患者的沟通，掌握沟通技巧，提升沟通能力，避免医疗纠纷发生。因为医疗行业的特殊性，医患之间信息严重不对称，患者很有可能对医师合理的医疗行为产生误解。在医患沟通过程中，医师宜使用通俗的语言让患者对自身的病情有充分的认识，增加患者依从性，患者也要充分认识到医疗的局限性，要积极配合医师的治疗，双方建立好互信合作的关系，共同把疾病治愈。

3.3加强突发事件处置培训健全纠纷应急预案该院引发医疗纠纷医方原因中占比第二的是医务人员对突发事件处置经验不足(14.67%)。临床医务人员在日常的诊疗工作中更多注重自身临床业务能力的提升，防止处置医疗纠纷缺乏经验，不易发现医疗纠纷发生的苗头，发生医疗纠纷往往不知所措，错失抑制纠纷发展的最佳时机。所以，医院要加强对临床一线医务人员的突发事件处置经验的培训，提高医务人员处置突发事件的技能，及早发现医疗纠纷发生的苗头，将医疗纠纷消除在苗头中。同时，医院应建立医疗纠纷处置领导小组，明确小组成员责任，建立“临床科室—医疗纠纷管理部门—院领导小组”三级医疗纠纷隐患排查预警制度，在每日查房交接班的时候，当班的医务人员要将医疗纠纷隐患及时向科领导报告，防止医疗纠纷发生[8]；对于已经发生的医疗纠纷实行分级预警机制，针对医疗纠纷处于不同时期的情况采取不同的应对措施。

3.4建立有效的病历质量控制机制,做好纠纷的事前防范病历记录有缺陷也是引起该院医疗纠纷发生的主要原因，占医方原因的13.51%。新的医疗法规规定患者有权复印病历的有关内容，这就要求医务人员应更加规范地书写病历。医院管理部门要从完善病案书写细节着手，加大质量管理控制的力度，减少因为医疗文书书写等差错而引起的医疗纠纷；医院管理部门在从细节入手的同时，也要对医务人员书写的病历进行三级质量监控，通过对问题病历的改进，不断提高病历质量，减少不必要的医疗纠纷发生。

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