谢琴

摘 要：目的 分析肾小球沉积C4d在慢性肾病中的价值，为临床提供可靠依据。方法 本次研究选自2014年1月～2017年1月医院肾内科肾脏病理检验患者194例，其中慢性腎脏病86例，急性肾损伤性疾病108例，均采用免疫组织化学检验肾小球C4d，进行沉积分型，慢性肾脏病对象划分为有效组（8周内随访蛋白尿得到控制）、对照组。对比慢性肾脏病、急性肾损伤患者肾小球C4d沉积情况，分析慢性肾脏病在C4d沉积表达中是否存在独立作用。分析肾小球C4d沉积是否在慢性病治疗中起到作用。结果 慢性肾脏病肾小球C4d阳性率、毛细血管袢区沉积伴系膜区沉积比重高于急性肾脏病对象，差异有统计学意义（P<0.05）。肾小球毛细血管袢区C4d沉积成为慢性肾脏病疾病未获得控制的独立影响因素（P<0.05）。结论 肾小球C4d沉积在早期诊断及判断预后具有价值，肾小球C4d毛细血管袢区沉积伴系膜区沉积慢性肾脏病风险较高，同时在疗效预测上有更高的价值。

关键词：慢性肾脏病；诊断；肾小球血管袢；C4d

中图分类号：R446.1；R692 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.08.025

文章编号：1006-1959（2018）08-0081-03

Value of Glomerular C4d Deposition in Early Diagnosis and Prognosis of Chronic Kidney Disease

XIE Qin

（Department of Nephrology，Xuanhan County People's Hospital，Xuanhan 635150，Sichuan，China）

Abstract：Objective To analyze the value of glomerular deposition C4d in chronic nephropathy.Methods From January 2014 to January 2017，194 cases of renal pathology were selected，including 86 cases of chronic kidney disease and 108 cases of acute renal injury disease.Glomerular C4d was detected by immunohistochemistry to classify sediments.Subjects with chronic kidney disease were divided into effective groups（control of proteinuria within 8 weeks）and controls.To compare the glomerular C4d deposition in patients with chronic kidney disease and acute kidney injury，and to analyze the independent role of chronic kidney disease in the expression of C4d deposits.Analysis of glomerular C4d deposition plays a role in the treatment of chronic diseases.Results The positive rate of glomerular C4d in chronic kidney disease，deposition in the capillary region，and deposition in the mesangial area were higher than those in acute kidney disease，and the difference was statistically significant（P<0.05）.The deposition of C4d in the glomerular capillary loop area was an independent factor that did not control chronic kidney disease（P<0.05）.Conclusion The glomerular C4d deposition is valuable in early diagnosis and prognosis.Glomerular C4d in the capillaries of the glomerulus is associated with a higher risk of deposition of chronic kidney disease in the mesangial area，and has a higher value in predicting the efficacy.

Key words：Chronic kidney disease；Diagnosis；Glomerular vasospasm；C4d

慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）是一类常见的慢性器质性病变，我国成人慢性肾脏病发病率为13.2%。慢性肾脏病的病因复杂，因糖尿病、高血压、急性肾炎、高脂血症等相关疾病发生率上升，慢性肾脏病发生率呈上升趋势[2]。慢性肾脏病危害大，可致代谢紊乱，进入临床期，患者可出现水肿、瘙痒等症状，生命质量下降，随着病情的进展，最终会进展为肾脏病终末期即尿毒症，不得不进行长期透析、肾脏移植治疗，死亡率明显上升[3]。故及早诊断慢性肾脏病非常必要，临床诊断慢性肾脏病的方法依赖血、尿实验室指标，但这些方法并非“金标准”，病理检验是慢性肾脏病主要方法，具有创伤性，对急性肾损伤、慢性肾脏病仍有限。C4d是一种补体片段，自发现以来用于实体器官移植领域的排斥反应分析上，肾小球C4d沉积与肾移植免疫排斥反应病理特征之间的关系已得到认可，并作为移植肾功能预后的预测指标[4]。肾小球C4d在慢性肾病早期诊断及预后并不完全清楚。本次研究选自2014年1月～2017年1月医院肾内科肾脏病理检验194例，其中慢性肾脏病86例，急性肾损伤性疾病108例，分析肾小球C4d在鉴别诊断、疗效预测中价值。

1资料与方法

1.1 一般资料 选自2014年1月～2017年1月宣汉县人民医院肾内科肾脏病理检验的急性肾损伤、慢性肾病对象入组，患者签署知情同意书。86例慢性肾脏病对象，其中男40例、女46例，年龄37～66岁，平均年龄（31.42±3.45）岁。其系膜增生性肾小球肾炎（MSPGN）11例、局灶节段性肾小球硬化症（FSGS）40例、毛细血管内增生性肾小球肾炎（ECPGN）14例，膜性肾病（MN）11例，其他10例。急性肾损伤108例，其中男50例、女58例，年龄36～68 岁，平均年龄（32.51±4.24）岁。急性肾损伤的病因：药源性24例，手术84例。两组患者一般资料对比，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2纳入与排除标准 慢性肾脏病诊断标准：①实验室检查证实肾小球滤过率（GFR）下降（CFR<60 ml/min/1.73m2）≥3个月，尿蛋白≥3.5 g/d；②肾脏病理诊断，病理改变复合肾小球病变、肾组织病变，参照1995年WHO肾小球疾病分类以及相关病理分型标准[5]。各种类型的慢性肾脏病参照相关指南。急性肾损伤诊断标准：48 hScr上升≥0.3 mg/dl（26.5 mmol/L）或较原有水平上升50%以上，和（或）尿量减少至0.5 ml/（kg·h）×6 h以下。纳入标准：①临床资料完整；②进行过肾小球C4d检验、肾脏活检组织病理学检查；③慢性肾脏病或急性肾损伤，急性肾损伤无原发慢性肾脏病；④年龄18～55岁；⑤病理检查时，尚未进行激素治疗；⑥病理检验采样质量好，每个标本中含有肾皮质髓质组织、肾小球数量超过10个。排除标准：①拒绝参与研究；②肾组织病理活检失败；③拒绝进行肾小球C4d沉积分析。

1.3方法

1.3.1诊断价值分析 将石蜡切片脱蜡入水，0.01M柠檬酸盐缓冲液高温高压抗原修复，C4d采用0.1%胰酶消化0.5 ml，滴加工作液第一抗体，37℃下孵育2 h，滴加辣根过氧化物酶标记二抗，37℃孵育30 min，AEC显色，各部位采用0.01M pH7.2 PBS洗涤切片。观察组C4d阳性显色在肾组织中的分布情况，包括肾小球系膜区（GM）、肾小球毛细血管袢区（GC）阳性范围以及强度。半定量分析方法。阳性范围：0分无，1分<25%，2分26～50%，3分51～75%，4分>75%。陽性强度：1～4分分别表示弱、中、强、极强。评分相成则为阳性积分，每组阳性积分总和除以例数，则为阳性强度平均分。

1.3.2 疗效预测分析 所有的慢性肾脏病患者都安排常规治疗，以激素冲击治疗为主，配合免疫、抗炎等治疗，配合蛋白饮食控制。根据第8周的疗效分组，控制组、对照组，对比控制组、对照组的临床资料。86例对象，其中控制32例纳入控制组，其余54例纳入对照组。

1.4观察指标 慢性肾脏病、急性肾脏病对象GM、GC区的C4d阳性率以及积分水平。控制组与对照组的临床资料，包括年龄、性别、肾病类型、GM以及GC区域的积分水平。

1.5疗效判定 慢性肾脏病疗效评价：①控制：尿蛋白<3.5 g/24 h，连续3 d晨尿蛋白阴性，且随访6个月未见复发。②未控制：尿蛋白未转阴，或6个月内复发，连续3 d晨尿蛋白阳性（>3.5 g/24 h）[4]。

1.6统计学处理 采用SPSS20.0软件进行数学计算，GM、GC区的积分水平、年龄水平，服从正态分布，采用（x±s）表示，比较采用t检验，性别、肾病类型比重、阳性率采用 检验比较，以P<0.05表示差异具有统计学意义。

2结果

2.1急性肾损伤与慢性肾病C4d表达 慢性肾病单纯GM、单纯GC、CM+GC、合计阳性率高于急性肾损伤，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。慢性肾病单纯GC、单纯GM、GM+GC的C4d表达积分高于急性肾损伤，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.2疗效预测 控制组与对照组男性、女性比重差异无统计学意义（P>0.05），控制组与慢性肾病病理类型差异有统计学意义（P<0.05），见表3。控制组年龄（30.6±3.4）岁，对照组（29.5±3.0）岁，差异无统计学意义（t=1.06，P=0.177>0.05）。OR分析显示，MN获得控制可能性最高，C4d沉积表现为阴性的可能性更高，CM+GC阳性最低，再次为单纯GM阳性，再次为单纯GC阳性。

3讨论

3.1肾小球C4d沉积诊断价值 研究中慢性肾病C4d沉积阳性率达到60.47%，而急性肾损伤仅为8.33%（P<0.05），肾小球C4d沉积在慢性肾病诊断中更有价值。有关慢性肾病的C4d沉积阳性率分析较多，不同学者存在较大的差异，这与流行病学特征、病理检查适应症的把握等因素差异有关[6]。目前缺乏大样本慢性肾病肾小球C4d沉积的分析，现有的研究针对移植肾病、某一类肾病，如局灶节段性肾小球硬化症C4d表达主要为系膜中多少不等的颗粒状沉积，阳性率约为71%～100%之间，血管袢沉积率在50%～81%之间[7]。张婷等研究显示IgA肾小球内C4d沉积阳性率约为33.3%，不同类型的慢性肾病C4d沉积存在较大的差异，这与不同类型疾病的发病机制有关[8]。有病理研究发现，早期的肾小球C4d与移植肾肾小球肾炎发生的急性排斥反应的活跃征象有关，阳性表达者肾小球中性粒细胞浸润更明显，肾血管纤维素样坏死更多，小管炎更为严重，还与基底膜损伤关系密切，伴C4d阳性者肾小球浸润细胞以单个核细胞为主，而阴性者以T细胞浸润为主[8]。C4d与免疫、炎症损伤关系密切，阳性者提示病理作用更为活跃。研究显示，GM+GC沉积阳性OR>单纯GM沉积阳性>单纯GC沉积阳性，同时慢性肾病单纯GC、单纯GM、GM+GC的C4d表达积分高于急性肾损伤，提示随着C4d沉积的加重，以及扩大，特别是扩展到广泛性的沉积后，出现慢性肾病的风险更高[9]。目前尚缺乏采用C4d诊断肾脏病的的标准，今后有必要收集更多的资料，深入分析病理诊断与C4d相关性，进一步提高肾小球C4d在慢性肾脏病早期诊断中的价值。

3.2肾小球C4d沉积与疗效关系 从临床资料对比来看，性别并未成为疗效的影响因素，这可能与例数不足有关，性别会影响慢性肾脏病的流行病学特征，从而影响疗效[10]。研究显示，控制组与对照组的慢性肾病病理类型、C4d沉积类型关系密切，研究显示FSGS、GM+GC获得控制的难度较大，反映了沉积类型与慢性病类型之间的关系，两者与疗效之间的关系。前文提到，肾小球C4d沉积与病理损伤有关，影响病变的范围，与纤维素样坏死、中性粒细胞浸润、免疫损伤关系密切。GM+GC提示患者肾小球病变更为严重，结构性改变更为严重。过去的研究发现，肾小球C4d是移植肾预后不良的独立危险因素，与长期随访对象的血肌酐水平存在正相关性，提示C4d沉積严重者，更容易出现预后不良，C4d沉积阳性提示可能存在介导免疫损害，治疗难度大、复发率高，无法有效的逆转，预后往往不佳[8]。

综上所述，肾小球C4d沉积在早期诊断及判断预后具有价值，肾小球C4d 毛细血管袢区沉积伴系膜区沉积慢性肾脏病风险较高，还在疗效预测上有更高的价值。

参考文献：

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[5]邹万忠.肾活检病理学[M].北京：北京大学医学出版社，2006：58-67.

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收稿日期：2017-12-13；修回日期：2017-12-14

编辑/李桦