王飞 马金兰

摘 要：作为高风险的特殊行业，大多数医疗机构为应对医疗纠纷赔偿设立了医疗风险基金。本文回顾了2013～2016年医院医疗风险基金设置及运行的情况，探讨医疗风险基金实施的效果、运行中的问题及困惑以及如何搭建基于医疗风险防范的保障体系。建议跨医疗机构组建区域范围内无过错医疗风险基金及推行医疗意外保险，构建多种模式共存的医疗风险社会化分担机制。

关键词：医疗风险基金；医疗意外保险；实践

中图分类号：R197.2 文献标识码：B DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.06.007

文章编号：1006-1959（2018）06-0019-04

Practice and Thinking of Setting up Medical Risk Fund in Medical Institutions

WANG Fei，MA Jin-lan

（Department of Medical Services，People's Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region，Urumqi 830001，Xinjiang，China）

Abstract：As a special industry with high risk，most medical institutions have set up medical risk fund to deal with medical dispute compensation.This paper reviews the establishment and operation of hospital medical risk fund from 2013 to 2016.This paper discusses the effect of the implementation of medical risk fund，the problems and puzzles in operation，and how to set up a guarantee system based on medical risk prevention.It is suggested that a no-fault medical risk fund should be set up across medical institutions and medical accident insurance should be carried out.Constructing the socialized sharing mechanism of medical risk in the coexistence of multiple modes.

Key words：Medical risk fund；Medical accident insurance；Practice

作為高风险的特殊行业，大多数医疗机构为应对医疗纠纷引发的赔偿设置了医疗风险基金。我院于2012年开始调研，由社会工作部根据医院各科室历年医疗纠纷赔偿的发生频率及额度，结合医院医疗风险管控的整体方案，于2013设置医疗风险基金并开始运行。运行四年来，基金在保障财务运行风险、规范医务人员医疗行为、惩戒医疗责任、实现风险压力院科员工三级传导以及无过错医疗损害事件风险分担方面进行了大量的实践及探索。本文作者作为医院医疗风险基金管理的具体制定及执行者，回顾了风险基金数年来在医院医疗风险整体管控中的作用，并结合医院实践的情况进行探讨及思考。

1医疗风险基金的实践

1.1医疗风险基金的设立 2010年12月28日财政部及卫生部印发通知，修订了《医院财务制度》及《医院会计制度》，在在新制度中对科目设置及核算方式等多个方面进行了修订，“医疗风险基金”作为新增的二级会计科目正式进入我们的视野。文件中明确对“医疗风险基金”的进行了界定，是指从医疗支出中计提、专门用于支付医院购买医疗风险保险发生的支出或实际发生的医疗事故赔偿的资金。从文件中我们可以看出，作为财物制度中的医疗风险基金，国家明确规定了基金的提取来源“从医疗支出中计提”，也指出了基金的用途“用于支付医疗风险保险或医疗事故赔偿”。如何从基金的运行中进一步实现风险防控的目的、显现临床科室风险级别，是作为医院医疗管理者重点要思考的问题。

结合医院历年来因医疗纠纷而引发的医疗损害赔偿案件数量及金额，我们用“医疗风险级别”对临床医技科室进行了设定。以5年管理期发生纠纷赔偿案件例数及金额作为区分指标，在管理期内出现5件以上（含5件）的科室或单件赔付额度大于100万元的临床医技科室为1类科室；管理期内出现2～4件（含2件）的科室或单件赔付额度大于60万元的临床医技科室为2类科室；在管理期内出现1件以下（含1件）的科室为3类科室。见表1。

同时医院以历年用于购买医疗责任保险的金额及医疗纠纷赔偿的例数、金额为基数，结合年度各临床科室绩效收入进行风险基金提取比例测算。设定医疗风险基金以月为提取区间、以科室为单位，以科室当月绩效为基数进行提取的原则。1类科室的风险基金为科室当月绩效的4%、2类科室的风险基金为科室当月绩效的2.5%、3类科室的风险基金为科室当月绩效的1%，运行过程中的缺口部分由医院补足。

1.2医疗风险基金的运行及调整 为实现医疗风险基金在加强各临床医技科室医疗安全、防范医疗风险的意识的资金杠杆作用。医院年初开始从科室提取医疗风险基金，以科室为单位在规划财务部门储存直至年底，若科室在年度内发生医疗纠纷，引发医疗赔偿，该费用将根据比例进行扣除，首先用于医疗纠纷赔偿后的处罚部分，若基金库中科室提取的基金额度不足支付处罚金额时，欠费部分继续从下一月风险基金中支取，直至处罚金额完成。年度内未发生医疗纠纷赔偿的科室，科室风险基金库中存留的基金50%返还，由科室自行支配，其余50%将继续留在基金中滚动。同时医院在年度将根据各科室上一年度发生医疗纠纷赔偿的情况，对科室的风险级别进行动态调整（年度内增加一起纠纷赔偿，上升一个风险级别，未发生纠纷赔偿，下调一个风险级别），并将调整的结果在全院公示，2017年度最新的风险级别调整见表2。

1.3医疗风险基金的压力传导 根据国家新财务、会计制度的规定，医疗风险基金从医疗支出中计提，主要用于支付医院购买医疗风险保险发生的支出或实际发生的医疗事故赔偿。在我院设计的医疗风险基金实施方案中，醫疗风险基金其实存在两个基金库，首先是年初至年底一个自然年的医院医疗运行过程中，以各临床科室为单位的医疗风险基金库，其次是医院一个自然年后由发生赔偿的各临床科室风险基金库中提取的风险基金、未发生赔偿的临床医技科室滚动结余的风险基金，以及医院补足的缺口部分共同构成的基金库。通过科室临时基金库的设置，实现院科两级的风险压力传导。如前文中所讲，医院通过两张方式来实现压力的传导，首先是发生赔偿后，医院医疗安全管理委员会对案件进行认真分析，在听取科室汇报、提问、讨论等规定环节后将决定科室的经济处罚金额，该金额将直接从临时科室基金库中扣除；其次，年底将上调科室的风险级别以及风险基金提取比例。通过两种方式，医院将医疗纠纷中出现的风险环节从资金层面进行了传导。

1.4医疗风险基金与医院财务运营及科室绩效分配 在医疗风险基金方案实施前，当医疗赔偿发生后，医疗赔偿直接记入当期损益，不利于反映当期的真实收支情况。医院于2010年起参加自治区医疗责任保险全区统保，每年7月需要对下一年度的医疗责任险进行续保，该项金额中医疗机构部分需从风险基金中直接支取；同时，当年因发生医疗责任事件导致赔偿的案件需要医疗机构先行垫付赔偿资金，而后保险公司才能将费用核赔，此费用的支取亦在风险基金中体现。医疗风险基金的实施减小医疗风险对医院经济运营所造成的不良影响。

由于医疗纠纷赔偿案件的审理及调解不能在短期内完成，因此，医疗纠纷责任的惩戒往往滞后。医院根据每期医疗纠纷案件中科室及责任医师责任程度确定的惩罚金额，该措施的实施往往带来当月或此后一段时间科室绩效的减少，影响到科室员工的积极性。医疗风险基金方案实施后，由于风险基金的提前支取，对科室当前绩效的影响减低到最小的程度。

2讨论

2.1医疗风险基金实施意义及效果

2.1.1保障财务运行风险 医疗风险基金作为一项专门基金[1]，在性质上等同于“职工福利基金”，提取后专门用于医疗风险防范。提取的医疗风险基金与“人员经费”、“卫生材料费”、“药品费”、“固定资产折旧费”、“无形资产摊销费”一同列入各科室的直接成本。医院财务部门在专用基金下设置二级科目核算，医院管理者可及时的掌握当前医院的医疗风险动态。当医院发生医疗赔偿事件时，医疗风险基金能够减轻因纠纷赔偿而造成的医疗业务成本压力，使得医院的务业正常运作。医院对医疗风险基金科学合理地提取可保障医院业务健康地运作，科学有效地管理能促使医院业务持续发展[2]。

2.1.2规范医务人员医疗行为、防范医疗风险 医疗风险级别的动态调整并在医院层面予以公示，以及医疗风险基金年底的奖惩式的发放，这些医院层面的举措对于临床科室及医务人员产生了较大的触动及影响。从表1、表2的对比来看，传统的医疗纠纷高发科室神经外科、心外、妇产等外科科室、消化、重症等内科科室仍在第一阵营，但部分科室仍实现了数年的连续下调，如外科系统的肝胆、血管外科、整形外科；内科系统的儿科等。

2.1.3惩戒医疗过错责任、实现风险压力院科员工三级传导 国家新的财务、会计制度中仅明确规定风险基金可从医疗支出中计提，但是一次性从收入中提取，亦或是分次计提以及计提的原则都没有明确可操作的规定。风险基金不能简单的在财务部的账面上体现，要结合医院医疗风险管控的总体目标进行医疗风险基金的设计及提取。医疗质量和医疗安全是医院永远的生命线，如何调动医院全员的积极性防范医疗风险是医院管理者时时在考虑的问题。风险基金若作为医院层面直接从从业务成本中提取，临床科室风险程度无法在风险基金运行总予以体现。在风险金提取方案中，员工、科室、医院三个层面来分摊基金的注入，若加大风险控制的力度，科室及员工在年底均可可到激励，反之收到惩处。实施过程中要在一定范围内、真正意义地提高医院的医疗风险防范能力。

2.2医疗风险基金的监管 医疗风险基金作为医院财务中的一项专项基金，应当建立监管机制。在新财务会计文件中，会计报表中只是列支了风险基金的提取情况，并没有列支风险基金的使用情况，结余情况，支出情况等细节问题，医疗机构应当建立医疗风险基金的监督机制[3]，以便决策层详细了解风险基金的使用情况。该部门由医务部部门牵头，财务部门、纪检部门、临床科室代表组成风险基金监管小组，每年定期对医疗风险基金的实施情况进行梳理，汇报，并根据实际的运行情况进行调整。谢曼霞[4]提出医疗风险基金监督机制中应该接收外部人员的监督，但该人员如何选派，笔者认为还应慎重考虑。

2.3医疗风险基金与无过错医疗损害赔偿 新财务、会计制度中明确风险基金的支出对象是医疗责任保险及医疗事故赔偿。造成医疗纠纷赔偿的原因有医院诊疗行为中存在医疗差错或医疗事故，但同时也存在因公平原则或无过错也需要医疗机构承担赔偿责任的情形。该部分案件不属于医疗责任保险承担的范围。如何处理该类案件带给医院的风险，是作者一直以来困惑的问题。实际工作过程中，该部分案件仍然属于医疗风险基金承担的范围，费用的支取仍从医疗风险基金产生。但唯独和其他案件区别在于，此部分责任医疗机构亦无法进行院科员工三级传导，只能由风险基金中医疗机构兜底的部分予以支取。

2.4医疗风险不等于医疗过失，医疗风险基金中应包含患者承担部分 在具体实施过程中，尤其是无过错医疗损害赔偿案件的发生对医疗风险基金的运行产生了困惑及影响。我们应明确“医疗风险不等于医疗过失”。医疗作为一种由医患双方均参与的高风险的社会行为，患者的病情特异以及诊疗手段的局限等因素存在，决定了患者也应该在医疗风险的防范过程中承担一定的责任。吴郎等学者[5]提出“以医疗机构为主导设立患者诊疗风险基金，该风险基金以收取门诊或住院费用中额外增加部分费用为前置，2元或5元”，本文作者表示认同，但该方案的使用涉及到收费，应以发改部门及财务部门的批准应该是前置条件。

3建议

2010年新财务、会计制度的修订，让医院防范医疗风险的重点举措之一“医疗风險基金”从理论探讨正式进入医院的制度设计，但通过运行及几年的情况开看，我们不能用医疗风险基金来处理医院存在的所有医疗损害风险，因为存在无过错医疗损害风险，因此围绕此问题，笔者建议设立“区域范围内无过错医疗风险基金”及大力推行“医疗意外保险”，构建基于医疗责任保险的种模式共存的医疗风险社会化分担机制[6]。

3.1医疗机构间组建区域范围内无过错医疗风险基金 对于无过错医疗风险，区域内（以省、市为单位）医疗机构可设立跨机构的无过错医疗风险基金，由政府、医院、医务人员等多方主体依据一定标准投入不同额度的资金作为基金来源。政府应在其中发挥主导作用，以体现基金的公益性；医疗机构可以考虑规模、诊疗工作量、既往医疗损害的发生率；医务人员可根据医疗工作的风险性，技术职称；缴纳数额不等的风险金。该项基金可参照医疗纠纷的第三方调解的方式，交由医学会或医疗纠纷人民调解委员会负责管理，由卫生行政部门制定相关的制度、程序。若医疗纠纷案件经鉴定或调解认为属于医疗意外导致的不良后果，可以从风险基金里面提取用于对患方进行救济，避免因经济问题出现恶性时间、医疗机构及医生个人也将免于被进行惩罚，从而在一定程度上缓解医方进行高风险医疗行为的心理压力[7]，便于医疗机构开展新技术、新业务。

3.2医疗机构构建集医疗责任保险、医疗意外保险联合医疗风险基金为一体的医疗风险分担机制 研究者建议将无过失医疗行为带来的损害纳入医疗意外险保障的范围，如同前文所述，医疗风险的成因中包含医疗意外的情形。医院在和患方签署手术、操作知情同意书时，所列举的条款往往不是不可能发生的事情，而是有一定发生几率。医疗责任保险可保障医院及医务人员违法违规造成的损害啊，但由于医疗意外所导致的医疗风险也由医疗机构承担不是“长久之计”，医疗意外保险提供了一种社会保障的可能，且能提醒患方注意医疗行为的高风险性。

参考文献：

[1]姚立敏.医疗风险基金在会计报表中单独列报的思考[J].财经界，2013（33）：204.

[2]王靖旭.浅谈新医院会计制度下三种业务事项的变化及账务处理[J].当代会计，2015（7）：32-33.

[3]郭雯雯.浅议医疗风险基金的共担机制[J].经济师，2014（6）：274-275.

[4]谢曼霞.建立医疗风险基金防控医疗纠纷[J].现代经济信息，2015（10）：55-56.

[5]吴郎，强美英.我国无过错医疗损害补偿制度探究[J].医学与哲学，2015，36（11）：78-81.

[6]杨自根.我国医疗风险社会化分担机制的现实困境及路径探索[J].中国卫生事业管理，2016，33（12）：957-959.

[7]苗京楠，张建，王晓燕.建立医疗意外风险分担机制的实证研究[J].中国医院，2015，19（12）：33-35.

收稿日期：2017-11-10；修回日期：2017-11-16

编辑/杨倩