杨傲飞，邹季，何承建(湖北中医药大学，武汉43006；湖北省中医院)

老年骨质疏松患者后期多发生椎体压缩性骨折，即骨质疏松性椎体压缩性骨折。1987年，Galibert首先采用椎体成形术(PVP)治疗椎体血管瘤[1]，其后PVP逐渐广泛应用于椎体骨折的治疗，并取得较好疗效[2～4]。但传统PVP手术采用的骨水泥为低黏度，注入伤椎后形态不易掌控，易发生骨水泥渗漏。椎体后凸成形术(PKP)通过球囊扩张作用恢复压缩椎体的高度，可减少骨水泥渗漏等术后并发症的发生，但费用较高，一直未能完全代替PVP技术[5～7]。2013年6月～2015年6月，本研究对PVP与PKP治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折的临床效果进行比较，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择同期湖北省中医院骨伤科收治的骨质疏松性椎体压缩性骨折患者150例，男61例、女89例，年龄63～90岁、平均79.9岁，病程1～7天、平均3.9天；伤椎分布情况：T1118例，T1229例，L161例，L221例，L311例，L49例，L51例；合并症：高血压42例，糖尿病50例，心脏病44例。纳入标准：①影像学资料确诊为T11～L5任一单个椎体压缩性骨折；②术前经CT扫描骨密度检查诊断为骨质疏松；③椎体压缩范围为原椎体高度的1/3～1/2；④非病理性骨折；⑤年龄>50岁；⑥可耐受手术治疗，并可配合完成临床随访。排除标准：①无法耐受手术治疗者；②骨折为暴裂骨折，椎体后壁破裂，椎管内有占位骨片或有脊髓神经损伤；③骨折为病理性骨折、手术部位皮肤条件较差或机体凝血功能障碍；④合并其他局部或全身性恶性肿瘤；⑤合并可能影响手术的其他部位骨折。将患者随机分为PVP组76例与PKP组74例，两组性别构成比、年龄等一般资料均具有可比性。本研究通过医院伦理委员会审核，患者及其家属均知情同意。

1.2 手术方法 PVP组采用高黏度骨水泥(膨胀式)PVP：患者取俯卧位，腹部稍垫高。先行拔伸牵引，嘱助手一人握住患者两侧腋窝，另一人握住患者双下肢，两人行对抗牵引的同时，术者将手置于伤椎处行按压操作等手法复位。取克氏针两枚，十字交叉固定于患者腰背部，在C型臂X线机透视下定位伤椎一侧“猫眼”，并用记号笔进行标记。常规消毒铺巾，1%利多卡因20 mL进行局部浸润麻醉及椎弓根附近麻醉。麻醉满意后，将注射器针头留置于皮下，C型臂X线机透视下利用此针头进行“猫眼”定位，定位点即为皮肤穿刺入点。利用穿刺针进行穿刺操作，术中通过控制穿刺针的外展角，尽量将穿刺针送至椎体中央。C型臂X线机透视观察穿刺针经过椎弓根到达伤椎的前1/3处后停止进针，工作通道建立后，将调制好的高黏度骨水泥经推注器缓慢注入椎体内，边注入骨水泥边行C型臂X线机透视观察，防止骨水泥渗漏，若出现骨水泥渗漏即刻停止操作[1]。退针后皮肤消毒，敷以无菌敷料，无需进行缝合。PKP组采用PKP：穿刺建立工作通道前的手术操作同PVP组，工作通道建立后，放置球囊扩张器，并进行伤椎扩张操作。C型臂X线机透视下见扩张(造影剂显影)满意后停止，待压力稳定3 min后，取出球囊扩张器，将调制好的骨水泥注入伤椎内，边注入边行C型臂X线机透视观察，防止骨水泥渗漏，若出现骨水泥渗漏即刻停止操作。余操作同PVP组。

1.3 相关指标观察 ①围术期相关指标：记录两组手术切口长度、术中透视次数、骨水泥用量、手术时间、术后下地时间。②椎体前缘高度丢失率、矢状位后凸Cobb角、疼痛视觉模拟评分(VAS)、Oswestry功能障碍指数(ODI)评分[8]：两组术前及术后3天、6个月、12个月进行腰椎正侧位X线片检查，测量并计算椎体前缘高度丢失率、矢状位后凸Cobb角，并记录VAS及ODI评分。VAS共10分，评分越高表示疼痛越剧烈；ODI评分共50分，评分越高表明功能障碍程度越严重。③术后并发症：记录两组术后12个月骨水泥渗漏、邻近椎体骨折及伤椎椎体再骨折等并发症发生情况。

2 结果

2.1 两组围术期相关指标比较 两组手术切口长度、骨水泥用量、术后下地时间比较P均>0.05，PVP组术中透视次数少于PKP组、手术时间短于PKP组(P均<0.05)。见表1。

表1 两组围术期相关指标比较

注：与PKP组比较，*P<0.05。

2.2 两组手术前后椎体前缘高度丢失率、矢状位后凸Cobb角、VAS、ODI评分比较 与同组术前比较，两组术后3天、6个月、12个月椎体前缘高度丢失率、矢状位后凸Cobb角、VAS、ODI评分均降低(P均<0.05)。两组术后6、12个月ODI评分均低于同组术后3天(P均<0.05)。术后3天、6个月、12个月，两组相同时间点椎体前缘高度丢失率、矢状位后凸Cobb角、VAS、ODI评分比较P均>0.05。见表2。

表2 两组手术前后椎体前缘高度丢失率、矢状位后凸Cobb角、VAS、ODI评分比较

注：与同组术前比较，*P<0.05；与同组术后3天比较，#P<0.05。

2.3 两组并发症发生率比较 两组均未发生骨水泥渗漏。PVP组发生邻近椎体骨折4例(5.26%)、伤椎椎体再骨折2例(2.63%)，PKP组分别为6例(8.11%)、4例(5.41%)，两组比较P均>0.05。

3 讨论

骨质疏松导致原始椎体压缩，故复位后椎体内会出现骨缺损，即X线透视所出现的“真空征”，可为手术时行骨水泥填充提供空间上的有利条件，有利于骨水泥的填充[9,10]。自1987年以来，PVP及PKP逐渐成为治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折的良好治疗选择，并取得了满意疗效。既往PVP通常是将低黏度骨水泥注入伤椎内，优点即手术操作简单且手术时间短，术中透视次数少；PKP则是先通过球囊对伤椎进行扩张，再将低黏度骨水泥注入伤椎。相比低黏度骨水泥，高黏度骨水泥具有鲜明的特点，即调制完成后无液态期，瞬间呈高黏度面团状，并且从面团期至固化期的维持时间较长，有利于手术操作及术中监视，骨水泥渗漏发生率较低；随着对PVP及PKP操作技术的逐渐成熟，手术创伤也越来越小。早前运用此类技术时穿刺操作通常需要取0.5～1 cm的手术切口，手术完毕后需要行切口缝合[11～14]。但本研究两组手术切口长度平均约为0.3 cm，较早前手术切口明显缩小，且术后仅需敷以无菌敷料，无需进行缝合。本研究手术切口较小与术前精准定位密不可分，术者术前在患者体表根据人体解剖标志初步定位伤椎，然后借用克氏针固定于患者体表伤椎处，通过C型臂X线机透视确定伤椎，从而完成手术穿刺点的确定。另外，胸椎和腰椎的穿刺外展角因椎体形状不同而不同，因此穿刺点的选取有区别，临床穿刺时需注意。

本研究结果显示，两组手术切口长度、骨水泥用量、术后下地时间比较差异均无统计学意义，但PVP组术中透视次数少于PKP组、手术时间短于PKP组；说明骨质疏松性椎体压缩性骨折患者采用高黏度骨水泥PVP治疗的手术时间更短，所受辐射更少。本研究结果显示，与同组术前比较，两组术后3天、6个月、12个月椎体前缘高度丢失率、矢状位后凸Cobb角、VAS、ODI评分均降低；术后3天、6个月、12个月两组椎体前缘高度丢失率、矢状位后凸Cobb角、VAS、ODI评分比较差异均无统计学意义；说明PVP及PKP治疗效果均较好。本研究两组均未发生骨水泥渗漏，可能与注入骨水泥量少有关，PVP组与PKP组术中平均骨水泥用量分别为1.6、1.8 mL，均未超过3 mL，低于大多数研究报道的术中用量[11～17]。目前临床关于骨水泥注入量存在较大争议。有学者认为，骨水泥注入量过大会导致伤椎刚度超过其初始刚度，增加骨水泥渗漏的风险，同时有可能破坏椎体原本生物力学平衡，引发邻近椎体骨折或加速相邻椎间盘退变，从而导致腰背痛症状重新出现[15～17]。本研究PVP组邻近椎体骨折及伤椎椎体再骨折发生率明显低于PKP组，是否与骨水泥用量有关仍有待于进一步研究。

综上所述，骨质疏松性椎体压缩性骨折患者采用PVP或PKP治疗效果均较好、安全性均较高，但PVP术中透视次数更少、手术时间更短。

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