崔冠宇，行勇刚，袁强，韦祎，孙宇庆，何达，刘波，田伟(北京积水潭医院，北京100035)

胸椎间盘突出导致的脊髓压迫症状多呈进行性发展，致残率相对较高，患者多需要手术治疗[1]。胸椎间盘突出症的常见术式有后路及后外侧入路胸椎间盘切除术、前外侧入路经胸胸椎间盘切除术，手术时需要切除脊髓周边的突出椎间盘，存在损伤脊髓的风险，难度较大。三维导航引导下后外侧入路椎间盘摘除椎间融合术是一种新术式，可使手术操作更加精准。2007年12月～2016年1月，本研究采用三维导航引导下后外侧入路椎间盘摘除椎间融合术治疗胸椎间盘突出症，取得较好疗效，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择同期我院收治的胸椎间盘突出症患者19例，男14例、女5例，年龄18～82(45.8±19.5)岁。单节段胸椎间盘突出症18例，病变位于T1/T21例，T6/T71例，T7/T81例，T9/T102例，T10/T113例，T11/T1210例；双节段胸椎间盘突出症1例，病变位于T10～T12。临床表现为下肢麻木、无力、行走困难17例(89.4%)，背部、肋间神经痛11例(57.9%)，下肢疼痛4例(21.1%)，小便无力、便秘8例(42.1%)。脊髓损伤Frankel分级为B级1例， C级4例， D级12例， E级2例。术前CT显示胸椎间盘突出合并环状骨骺离断或者椎间盘钙化11例。纳入标准：①下肢麻木、无力及二便功能障碍，影响正常工作生活，手术意愿强烈；②均经胸椎X线、CT及MRI检查确诊；③经药物等保守治疗无明显疗效；④可以耐受手术。排除标准：①诊断不明确；②合并脊柱肿瘤、脊柱骨折等其他脊柱疾病；③难以耐受手术；④合并肝肾功能不全、心脑血管疾病等手术禁忌证及精神异常。本研究通过医院伦理委员会审核，患者及家属均签署知情同意书。

1.2 手术方法 采用术中即时三维导航引导下后外侧入路椎间盘摘除椎间融合术。患者全麻后取俯卧位，棘突上钉入针头并经透视确定手术节段，常规消毒铺巾。后正中入路分开两侧椎旁肌，显露突出椎间盘上、下节段棘突及椎板、关节突。于突出椎间盘上两节棘突放置导航示踪器，Isola-C 3D C型臂X线机扫描获取导航图像并传送至导航系统，在即时三维导航引导下确认突出椎间盘上、下节段椎体椎弓根螺钉的准确位置，并置入椎弓根螺钉。用注册平台注册磨钻，在使用磨钻时即时显示磨钻和椎体的相对位置。在即时三维导航引导下用磨钻磨除一侧或者双侧的关节突关节及横突，必要时可磨除部分肋骨以增加显露范围。显露并保护硬膜和神经根，显露病变节段椎间盘，即时三维导航确定椎间盘的准确位置，切除后方局部髓核和纤维环。椎间盘内部空虚后，用反向刮勺将突出的椎间盘压向腹侧再取出。刮除上、下椎体的软骨终板。术中B超确认硬膜腹侧椎间盘已取出，且脊髓没有受到压迫，在椎体间放置椎体间融合器(9例因椎间隙太窄无法放置椎体间融合器而进行直接椎间隙植骨，安装连杆)。生理盐水冲洗，放置负压引流管，逐层缝合。术后24 h应用抗生素预防感染，术后第二天指导佩戴支具坐起及下地活动。

1.3 相关指标观察 ①手术时间、术中出血量；②临床疗效：术后12个月参照Epstein等[2]的标准评价临床疗效：症状消失、恢复正常生活和工作能力为优，症状明显减轻、能够维持正常生活和轻体力劳动为良，症状减轻、生活不能自理为改善，症状无改善或加重为差。以优+良计算优良率。以优+良+改善计算总有效率。③疼痛视觉模拟评分(VAS)、Oswestry功能障碍指数问卷表(ODI)评分、日本骨科协会(JOA)评分：术前、术后3个月及术后12个月行VAS、ODI评分及JOA评分。④脊髓损伤Frankel分级：术前及术后12个月行Frankel分级。⑤骨性融合情况及并发症：患者术后12个月行CT检查，观察椎间骨性融合情况及并发症(硬膜损伤、脑脊液漏、感染、脊髓损伤症状加重、内固定失效等)发生情况。

2 结果

19例患者手术时间(137.6±31.8)min，术中出血量(337.5±63.3)mL；疗效评价为优12例、良6例、改善1例、差0例，优良率为94.7%(18/19)、总有效率为100%(19/19)。患者手术前后VAS、ODI评分及JOA评分比较见表1。术后12月随访时1例Frankel B级患者改善到C级；4例C级患者中1例改善到D级，3例改善到E级；12例D级患者10例改善到E级，2例Frankel分级无改善。患者术后12个月CT检查显示均获得良好的骨性融合，均未发生硬膜损伤、脑脊液漏、感染、脊髓损伤症状加重、内固定失效等并发症。

表1 19例患者手术前后VAS、ODI评分及JOA评分比较(分，

注：与术前比较，*P<0.05；与术后3个月比较，#P<0.05。

3 讨论

胸椎间盘突出症的常见术式有后路、后外侧入路以及前外侧入路经胸椎间盘切除术。最早有人采用后路椎板切除术治疗胸椎间盘突出症，但无法去除脊髓压迫的直接病因；因为脊髓被两侧韧带固定，脊髓向后方漂移的范围不会太大，术后效果不理想。随后有医生对该方法进行改良，试图切除椎板后向一侧牵拉脊髓和神经根，从后方暴露突出的椎间盘，再将其切除；但术中必须通过对脊髓的牵拉才能切除椎间盘，突出椎间盘本身会导致病变节段椎管更加狭窄，牵拉常会导致脊髓受压迫症状的进一步加重。Arce等[3]回顾性分析了135例胸椎间盘突出症患者后路椎板切除术的临床疗效，结果发现58%的患者症状改善、10%的患者症状没有变化、28%的患者症状加重、4%的患者死亡。因此该术式被公认为具有高度危险性，且病变切除不彻底，术后效果不佳，临床上很少将其作为主要的胸椎间盘突出髓核摘除术式。1958年Crafoord等[4]最早报道了1例经胸腔入路治疗胸椎间盘突出症的患者，术中采取脊髓前方入路直接切除突出的椎间盘，术后效果良好。前外侧入路行胸椎间盘切除术的优点是可以更清楚地看到突出的椎间盘组织，并且能够在直视下切除，较少影响后方脊髓，因此患者术后神经功能恢复较好；其缺点是可能发生开胸手术相关并发症，包括肋间动静脉损伤、肺不张、肺挫伤、肺炎、脊神经前支损伤、胸腔感染等。由于前外侧入路经胸手术创伤较大、影响心肺功能、局部解剖复杂、手术难度大、术后并发症多，该术式的应用及其相关报道较少。

1971年Carson等[5]报道了后外侧入路治疗胸椎间盘突出症，通过切除一侧或者双侧的关节突关节及横突，必要时切除部分肋骨以增加显露范围，显露并保护硬膜和神经根，并显露病变节段椎间盘。该入路方式要求先不处理突出到椎管内的椎间盘，而是切除后方局部髓核和纤维环，椎间盘内部空虚后，用反向刮勺将突出的椎间盘压向腹侧取出。Bransford等[6]在治疗胸椎间盘突出症的手术中采取咬除一侧关节突关节和部分椎板的方法进行脊髓前方减压，损伤了至少一侧关节突，导致脊柱稳定性受到影响，术中需对该节段进行椎弓根螺钉内固定、植骨融合术。研究报道，后外侧入路治疗胸椎间盘突出症较后正中入路椎板切除的临床效果好、神经功能恢复率高、手术安全性高，是目前临床上最常用的手术方式[7]。邹明等[8]采用改良TLIF钉棒固定术治疗胸、腰段椎间盘突出症，结果证实该术式安全、有效。郑燕平等[9]采用后外侧入路治疗胸椎间盘突出症29例，根据Epstein标准计算优良率为86.21%、总有效率为93.10%。李开华等[10]采用后侧经椎板关节突入路胸椎融合术治疗胸椎间盘突出症12例，根据Epstein标准计算优良率为83.3%。Yang等[11]采用改良蛋壳技术治疗硬化性胸椎间盘突出症，并发症发生率为12%，神经功能改善率为51.5%。

术中即时三维导航引导下后外侧入路胸椎间盘切除术是近年新兴的一种手术方式，具有实时精确定位的优点，引导准确切除椎间盘从而实现对脊髓干扰的最小化。本研究结果显示，优良率为94.7%、总有效率100%，术后3个月及术后12个月VAS、ODI评分均较术前显著降低，JOA评分较术前显著提高；表明该方法治疗胸椎间盘突出症效果较好，患者术后疼痛减轻、神经功能恢复良好。本研究4例肌力恢复不佳患者包括1例Frankel B级恢复到C级、1例Frankel C级恢复到D级、2例Frankel D级无变化者，均为肌力减退、病程超过半年才进行手术者。提示当患者胸椎间盘突出压迫脊髓出现肌力减退时应尽早进行手术，当神经损伤加重并出现不可逆性损伤时再进行手术的效果可能也不佳。本组11例突出胸椎间盘合并环状骨骺离断或者椎间盘钙化，需要在导航引导下用磨钻磨除侧方部分，掏空中央部分椎间盘后，再用反向刮勺将中央部分突出压向腹侧取出，以尽可能减少对脊髓的干扰。术中B超可以观察清楚脊髓的形态、判断脊髓受压的位置以及确定脊髓受压是否解除，为减压提供导向并且辅助判断减压是否彻底。

由于后外侧入路切除了单侧或者双侧小关节可能导致脊柱不稳定，需要行椎弓根螺钉内固定，以增加脊柱稳定性。胸椎尤其是中上段胸椎椎弓根较细，准确置入椎弓根螺钉有一定困难，导航可以辅助一次性准确置入椎弓根螺钉。Allam等[12]研究表明，在胸椎手术中三维导航引导下置入椎弓根螺钉较徒手置入椎弓根螺钉更加准确。Wadhwa等[13]研究表明，重置椎弓根螺钉会降低螺钉的抗拔出力。导航辅助下一次性准确置入椎弓根螺钉保证了螺钉的抗拔出力足够大，避免螺钉松动，从而保证良好的内固定，有助于椎间的骨性融合。本研究术后12个月CT显示患者均获得良好的骨性融合，且均未发生硬膜损伤、脑脊液漏、感染、脊髓损伤症状加重、内固定失效等并发症，安全性较高。术中即时三维导航应注意以下两点以保证导航的准确性：①患者示踪器要与其棘突紧密相连，术中避免任何相对移动；②导航发射装置和接收装置之间应避免任何遮挡。

综上所述，三维导航引导下后外侧入路椎间盘摘除椎间融合术治疗胸椎间盘突出症安全、有效。

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