陈素珍 林秀如 黄 蕤 翁云钦 鲍小燕

（福建医科大学孟超肝胆医院，福建 福州350025）

目前，中国慢性乙型肝炎患者约为2000万人[1]，其中近25%～30%慢性乙型肝炎患者可发展为肝硬化，15%肝硬化可发展为失代偿期肝硬化[2]，出现上消化道出血，肝性脑病，腹水等并发症。由于病程漫长反复，患者不仅遭受身体上的痛苦，经济负担沉重，而且还受到不同于其他慢性病的歧视[3]，不利于患者健康的恢复。而护理需求是了解患者有能力支付的护理资源愿望。包括购买力与使用护理资源愿望两个条件[4]。本研究旨在了解患者的护理需求及影响因素，为制定护理干预计划提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象：采用方便抽样选择于2016年7月至2017年7月三级甲等传染病医院收治的120例乙型肝炎肝硬化腹水患者为研究对象。纳入标准：①经筛选符合《2012年AASLD成人肝硬化腹水处理指南更新版》的标准[5]；②年龄：18～70岁，神志清醒、感觉及语言表达能力正常，有一定的阅读能力，能完成量表的填写工作；③既往和现在无重大精神疾患和意识障碍。排除标准：合并酒精性肝病、其他病毒性肝病、肝癌、吸毒者。本研究经医院伦理委员会批准，家属及患者均签署了知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具：经检索，国内外目前尚无统一标准的乙型肝炎肝硬化腹水患者的护理需求调查表，故根据健康促进模式[6]、参考文献[4,7]结合临床经验，自行设计乙型肝炎肝硬化腹水患者的护理需求调查表，问卷分三部分：①一般资料，包括性别、年龄、文化程度、月收入、医疗保险类型等；②患者疾病资料，包括体质指数（BMI）、Child-Pugh分级等；③护理需求因子，包括治疗性护理、宣教性护理、心理护理、健康促进四个维度，饮食营养宣教、药物指导、检查指导、操作指导、心理护理、疾病知识宣教、病情动态变化、入院指导支持、出院指导支持、出院随访等共10个条目，采用四级评分法：非常需要=3分，一般=2分，无所谓=1分，不需要=0分。并请临床医疗、临床护理、护理管理，流行病学、统计学共5位专家，均为副高及以上职称对问卷内容进行审核修订与评定，测量内容效度，CVI为0.92。经10例小样本预试验，调查表内部一致性Cronbach's α值为0.872。④指导方式的选择：专业咨询、面对面指导、公共课、书与宣传册、宣传栏、微信、提问时回答即可、其他。

1.2.2 调查方法：由研究者本人向患者发放调查表，用统一指导语说明调查目的、内容和填写方法，患者知情同意后以不记名方式填写。调查用时10分钟左右，本次研究共发放调查表120份，回收有效问卷120份，有效回收率为100%。

1.3 统计学方法：采用R语言进行统计学分析，用 s描述计量资料，频数、构成比描述计数资料；采用成组t检验或单因素方差分析比较不同特征患者护理需求得分情况；采用多元逐步线性回归分析乙型肝炎肝硬化腹水患者护理需求的影响因素，检验水准α=0.05，P＜0.05具有统计学差异。

2 结 果

2.1 研究对象的基本资料：120例研究对象中，年龄为18～70（51.47±11.83）岁，男93例（78%），女27例（23%）；学历：小学49例（41%）中学或高中60例（50%），大学及以上11例（9%）；BMI：低于正常值（＜18.5）7例（6%），正常63例（53%），高于正常值（≥24）50例（42%）；Child-Pugh分级：A级43例（36%），B级49例（41%）C级28例（23%）。见表1。

2.2 患者的护理需求情况：乙型肝炎肝硬化腹水患者的护理需求平均得分为（2.33±0.81），护理需求各因子得分情况及排序见表2。

2.3 指导方式：专业咨询26例（22%）、面对面指导104例（87%）、公共课14例（12%）、书与宣传册52例（43%）、宣传栏12例（10%）、微信42例（35%）、提问时回答即可14例（12%）、其他：每天下午心理辅导2例（2%）。

2.4 单因素分析：经过成组t检验或方差分析，不同的职业、收入、陪护及Child-Pugh分级影响护理需求，差异有统计学意义（P＜0.05），不同的性别、籍贯、年龄、婚姻、学历、医疗支付、BMI均无统计学意义（P＞0.05），见表3。

2.5 多因素分析：为深入了解影响患者护理需求的因素，分别以护理需求各维度为因变量，以表3中患者的不同特征作为自变量进行多元逐步线性回归分析。自变量都采用哑变量编码方式，具体的变量赋值见表4。引入水准为0.05，剔除水准为0.10。结果见表5。

2.6 变量贡献率：因医疗支付没有在影响因素中出现，但在多因素分析中又呈现有统计学意义，为深入了解医疗支付这一变量，进行贡献率分析，结果显示：贡献率排序从高到低依次为Child-Pugh分级、医疗支付、收入、职业、陪护。见表6。

表1 研究对象的基本资料（n=120）

表2 护理需求各条目的得分情况及排序（分，x-±s）

3 讨 论

3.1 护理对象人群特征的指导意义：患者年龄比例分布最多的是41～65（51.47±11.83）岁阶段的中年已婚男性，中等学历（高中或中专学历）月收入（3千元以下）的农民为主，陪护者主要为家属，医疗保险形式主要以新农合或城镇居民保为主，病情中等，BMI显示大多正常，BMI偏高比偏低的患者更为多见，所以在实施医疗护理服务过程中要充分考虑护理对象的人群特征，提供通俗易懂的宣教方式，干预方法以简单、经济、易执行为导向，充分调动陪伴家属的力量来辅助强化干预效果。

3.2 护理需求影响因素分析：从表2可以看出患者对临床护士的护理需求程度高（2.33±0.81），其中治疗性护理中的用药指导需求最高（2.63±0.52），并且没有1例患者认为不需要，检查指导排名第三，这与患者入院后急于通过使用药物缓解症状，通过各项检查明确疾病现况程度有关，另外患者对宣教性护理中的饮食营养宣教也处于高关心（2.62±0.57），虽然均值排序第二，但是选择非常需要的例数最多，共78例，占65%。随着疾病进展，合成功能减弱，患者可发生糖原合成不足、低蛋白血症、脂代谢异常等[8]，表现为低蛋白血症性营养不良、高三酰甘油血症等。研究结果也显示48%的患者BMI异常，

表3 不同特征患者护理需求得分情况

表4 自变量赋值

表5 护理需求与一般资料多元逐步线性回归分析结果（n=120）

表6 变量与贡献率关系表

患者渴求通过饮食调整辅助疾病治疗。

在本研究中，心理护理的需求最低，而且明显低于其他护理需求，孙晶波曾应用SCL-90症状自评量表[9]调查肝硬化患者，结果显示患者抑郁、焦虑方面因子高于正常人[10]，这一观点与Horne持有的观点相同，认为患者得慢性传染性疾病后会陷入极度痛苦，出现明显的焦虑与抑郁症状[11]。这一结果与本研究的低水平心理护理需求不相符，原因有两点：①患者对心理护理的认识不够，重视度不高。患者常将心理护理狭隘地理解为心理咨询，专业治疗手段干预。而日常护理活动中护士对其进行的鼓励、安慰却错误地排除到心理护理范畴以外。研究中无家属陪护的患者心理护理需求低是因为他们病情较轻，可以自行照料，所以由病情变化所引发的焦虑也较少，偶尔的焦虑可自行缓解。②专业队伍建设有待完善。在我国护士普遍存在疲劳[12]，职业压力大，患者表示临床护士少，工作忙，只要护理态度好，责任心强，能及时解决患者提出的疑问与帮助即可。

乙型肝炎肝硬化腹水患者的影响因素有职业、收入、陪护及Child-Pugh分级。企业单位工作、收入高、自费、无家属陪护、Child-Pugh分级为A的患者护理需求得分较低，而省市医保支付、Child-Pugh分级为C的患者护理需求得分较高。此外，医疗支付这一影响因素虽然在单因素中没有统计学意义，但是经多元逐步线性回归分析后显示具有统计学意义，并且根据贡献率的分析结果医疗支付排序第二仅次于Child-Pugh分级，表明它对护理需求的影响作用还是比较明显的。

3.3 指导方式的选择：临床工作中，患者比较喜欢的是面对面的指导方式，因为反馈及时，沟通最有效。其次也接受书籍或宣传册，因为传播知识面比较广。微信方式更受年轻人，文化程度较高患者的青睐，因为方便保存，并可随时查看，尤其是网络直播课，大家还可以网络讨论，不受地域与时间的影响。而实地的公共课受到身体因素等影响，患者常无法参加。还有部分患者，尤其是病情较重的患者，更希望能接受专业营养师或心理咨询师的帮助。3.4 护理对策

3.4.1 提供筛查举措，保障医疗安全：据结果显示65%的患者持饮食营养宣教是非常需要的观点，在心理护理方面，虽然总的需求分值低，但不排除极端焦虑、抑郁个案，根据“墨菲定律”定律引申的“100-1=0”的启示[13]，为了更好的保障患者的安全，建议科室可配备临床营养师及心理咨询师进行量表筛查，根据筛查结果制定相应的干预措施，并定期维护。

3.4.2 培养专业性人才，完善护理队伍的建设：扩大护理人员队伍，提高护士的专业素养，培养专业队伍，取得心理咨询师、营养师、健康管理师等资格，负责病房患者的日常维护乃至出院后的随访服务。3.4.3 多元化健康宣教活动的开展：建议医护人员在健康宣教时可采用多元化健康教育[14]以适合不同特征护理对象的需求。科室可配备健康管理师，负责患者出入院时的生活帮助及健康宣教，建立微信圈，圈内配有营养师、心理咨询师、临床专家、临床药师、护理人员以备为患者答疑解惑，并聘请专家开展直播间讲座，在科室设置专栏宣传，摆放书籍与刊物，以供有需要的患者传阅或留用。

4 小 结

本研究采用量性研究方法探讨分析了乙型肝炎肝硬化腹水患者的护理需求及影响因素，并提出建议。随着信息时代的发展，医疗模式的改变，护理需求及举措也发生改变。怎样才能制定成熟准确的护理干预计划，需要有良好的调查与分析基础，今后还可采用量性与质性相结合的混合性研究对患者关注的饮食营养及心理护理方面展开系列研究，从而实现更好为患者服务的目标。

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