李言平 林华军

[摘要] 目的 促进跨省异地就医直接结算工作在三甲专科医院顺利进行。方法 通过对该院跨省异地就医直接结算早期就诊工作汇总，对75例未结算成功的患者进行分析。结果 其原因：①医保信息系统不兼容;②医保卡未在当地备案;③备案有效时间过期;④当地备案信息错误;⑤跨省医保政策不同。结论 要加强各部门异地医保直接结算工作的宣传，增加信息系统支持，统一备案信息及备案的时效性，推动跨省异地医保政策中收费目录的统一。

[关键词] 跨省异地直接结算;医保;专科医院

[中图分类号] R197 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2018）12（c）-0049-02

2016年底国家颁布全国范围内开始实施异地就医直接结算的政策，目的在于方便群众就医，节约患者和家属时间与精力。异地就医直接结算是指基本医疗保险跨省异地就医费用结算，即异地参保人员完成就医后可持社保卡（国家颁发的二代社会保障卡）直接在医院结清应由个人负担的医疗费用，无需垫付全部费用再返回参保地进行报销[1]。

上海东方肝胆外科医院是世界上最大的肝胆外科专科医院，在肝胆胰肿瘤患者手术方面具有显著的优势，每年手术患者近20 000例，其中70%以上是来自国内外该专科的疑难杂症，患者与家属往返报销存在诸多不便，异地就医直接结算的政策给他们带来了福音，作为三甲专科的医保部门，如何适应新形势，帮助更多的异地患者实现直接结算是摆在我们面前的难题和挑战。为了更好地帮助该类患者实现异地就医直接结算，该院经信息科、财务科等相关部门仔细研究，在多方面共同努力下，医院于2017年9月1日开始收治异地就医直接结算患者。现将实施情况总结汇总如下。

1  对象与方法

2017年9月—2018年5月9个月的时间收治异地就医直接近3 000人次，产生医保基金支付费用达5 000万元，对其中75例异地参保人未能直接异地结算进行分析，具体原因内容见表1。

2  结果

从表1中可以看出：（1）医保信息系统不兼容是最主要的原因，具体分析如下：①各地区使用不同的开发软件，每个软件跟国家平台对接，并嵌入当地医保信息库，导致信息库中兼容内容多，转换次数增加，经常出现部分地区异地医保断网的情况。②参保人在就医地办理住院手续时出现各式各样的错误信息，平台中无法准确显示参保人的医保信息。③参保人用异地社保卡办理住院手续，而在结算时，参保地不能提供正确的医保结算信息，参保人最终只能选择自费结算。（2）参保人对医保政策不了解，未在参保地备案，亦不能实施异地医保直接结算，随着异地医保政策的宣传，此类问题呈下降趋势。（3）参保人备案后不晓得备案具有一定的时效性，就医结算时发现备案时间过期，无法读取医保信息，不能完成异地医保直接结算。（4）当地备案信息错误是因为备案时工作人员操作失误，给参保人轉错医院，导致参保人就医时无法读取医保信息。（5）跨省异地就医原则上执行就医地的医保支付范围及有关规定（基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准），医疗保险结算（统筹基金的起付标准、支付比例和最高支付限额）原则上执行参保地政策[2]，增加了参保人的烦恼，不知道使用哪个报销途径更划算一些。

3  讨论

3.1  异地就医结算存在的主要问题

3.1.1 医保信息系统欠完善  异地就医直接结算流程是参保人用社保卡办理住院手续，结算时就医地读卡，将异地就医人员住院医疗费用等信息经国家异地就医结算系统传送至参保地经办机构;参保地经办机构根据大类费用按照当地规定进行计算，区分参保人员个人与各项医保基金应支付的金额，并将计算结果通过国家平台传至就医地定点医疗机构，参保人员直接结算异地就医费用[3]。

在整个结算过程中，信息支持软件各不相同，存在多个兼容模式，并跨越多个层面，系统不够完善，稳定性欠佳，同时各地区均要嵌入当地的医保信息库，增加了信息比对的难度和系统的不稳定性，形成一定比例的异地直接结算失败率。

3.1.2 备案登记  异地就医直接结算的前提是就医前在参保地进行异地就医备案登记。参保人员因突发疾病来不及预先办理备案手续，或是诊断不明确，疾病疑难程度达不到转诊需要，均可导致患者不能预先备案登记。而该院大部分为肝胆胰重症患者，病情相对较重，疑难程度较高，均符合转诊条件。故自开展该政策以来，异地医保患者成持续上涨趋势。备案登记错误信息，就医地无法读取参保人员信息，延长参保人住院等待时间，增加了就医地医院中的医患矛盾。

3.1.3 备案时间的时效性  备案有效时间不同，部分地区实行每次住院均需备案登记，也有部分地区实行每月或者每年登记备案。备案有效时间过短会导致结算时无法读取医保信息，故建议统一备案有效时间。

3.1.4 当地备案信息错误  参保人在备案时无法提供拟就诊的医院准确名称，或者工作人员操作失误，医院名称登记错误等，均导致异地就诊时无法读取患者的医保信息。

3.1.5 跨省异地医保政策不同  跨省异地就医原则上执行就医地的医保支付范围及有关规定，例如该院涉及一种高价进口耗材，上海地区属于自费，而在浙江部分地区属于医保目录内的，故多次就诊的肿瘤患者均会放弃异地就医直接结算，作为医院是无法区分各参保地对某个材料是否报销，不能给参保人明确的答复，增加了参保人的困惑和医保办工作人员解释的难度。

3.2  对策

3.2.1 各部门加强政策宣传  在门诊显著位置设置宣传栏，告知异地就医流程;在出院结算窗口设置意见箱，收集异地就医结算投诉意见和建议;工作人员不定期的到门诊进行政策问题解答，与患者进行面对面沟通，收集异地就医具体问题，更好地为异地就医患者和家属提供帮助。对该院所有服务窗口人员进行培训，让她们都了解异地就医直接结算的政策。通过召开科室质管员和护士长会议，宣讲跨省异地就医直接结算相关政策，做到人人皆知，确保跨省异地就医政策落实到每位参保人。

3.2.2 信息系统支持  跨省异地医保直接结算是建立在省级与国家平台信息库的基础上进行的，优化异地就医操作系统，在保证信息安全的情况下，提高系统稳定性;简化异地结算的中间流程，减少信息传递的环节，提高异地就医直接结算的成功率。该院信息科将异地医保作为单独内容，在信息系统搭建完成后，由专人负责;在碰到各类信息问题时，立即联系专员，以最短的时间内解决问题，满足参保人需求，减少参保人等待时间，大大提高了患者的满意度。

3.2.3 备案信息与时效性  建议有关部门公开全国医保联网医院名称，方便工作人员查找，提高工作人员工作态度，确保转诊的准确性，提高参保人的满意度。各地医保备案的有效时间建议一致，特殊的政策及时宣讲。

3.2.4 跨省异地医保政策  完善异地就医的政策必须自上而下，减少各地政策差异，适度提升统筹层次[4]，整合报销目录，实现跨信息系统的数据交换和基本医疗保险制度相关政策的衔接[5]。异地就医结算服务的实施不仅有利于确保人们享受基本医保待遇不受户籍与地域限制，而且对于推进基本医疗保险全国统筹具有重要意义[6]。

综上所述，异地就医直接结算是一项惠民工程，各地政府应加大异地医保政策的推动与宣传。作为肝胆外科专科医院，面对全国肝胆疾病的就医者，我们会更好地引导就医者合理就医，做好异地就医政策宣教并满足就医者异地结算需求，同时做好异地医保费用使用的监督和管理工作。

[参考文献]

[1]  李慧.开展医保异地就医直接结算实践探索[J].医院教育管理，2017，3（6）：482-485.

[2]  人社部：2017年实现医保住院费用跨省异地结算[J].医院管理论坛，2017，34（1）：3.

[3]  医保异地结算列出时间表[J].中国人力资源社会保障，2017（1）：5.

[4]  王健，周绿林.异地就医管理理论与政策研究[J].中国卫生事业管理，2009，26（12）：802-808.

[5]  李尧，李亞子，任慧玲.构建国家“新农合”药品目录编码存在的问题及应对策略[J].中国药房，2015，26（25）：3464-3466.

[6]  李芬，陈燕妮.基本医疗保险异地就医结算服务研究：以海南省跨省异地就医结算服务为例[J].中国卫生事业管理，2015，32（3）：197-200.

（收稿日期：2018-09-21）