沈徐 施晓君 姚益冰

传统的无痛人工流产术，常规使用静脉麻醉，患者术中能安静入睡，无体动［1］。但不能抑制子宫颈及子宫体的神经末梢，当术中扩张宫颈口引起对子宫的牵拉，以及负压吸引管对子宫壁的强烈刺激等［2］，均会引起患者体动﹑呻吟及生命体征的波动，需要及时追加麻醉药物以维持患者安静睡眠状态，保障手术操作顺利进行。而术中追加麻醉药物，易导致患者苏醒延迟，延长离院时间，降低满意度，不利于患者康复。在Alcock管（阴部管）内施行阴部神经阻滞麻醉［3］，可阻断子宫颈及子宫体神经纤维的向心性传导，降低迷走神经兴奋性，能更有效地使宫颈肌肉松弛变软，患者痛觉减轻或消失。本研究通过对比观察经Alcock管进行阴部神经阻滞后，患者在无痛人流手术过程中的各方面表现及术后苏醒程度﹑疼痛指数等指标，为更好的指导术中术后镇静镇痛，减少全麻药的使用，促进康复提供参考。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2017年1月至6月期间在本院自愿要求行无痛人工流产术的早孕妇女共100例，年龄 18～45岁，体重 40～65kg，妊娠期 35～55d；ASA 分级I～Ⅱ级，心﹑肺﹑肝﹑肾﹑凝血功能正常。采用随机数字表法分为Alcock阴部神经阻滞复合静脉全身麻醉组（A组）和单纯静脉全身麻醉组（B组），每组各50例。排除标准：术前服用米索前列醇者；严重药物过敏史者；拒绝进行实验者。两组基本资料比较差异均无统计学意义（P均＞0.05）。本研究经医院伦理委员会批准，参与研究的患者均签署知情同意书。

1.2 方法 所有患者术前常规禁食禁饮，未使用术前药，常规开放上肢静脉通道，输注乳酸钠林格氏液5ml/（kg·h），面罩吸氧，氧流量5L/min，调整患者头部位置，保持呼吸道通畅。用飞利浦多功能监测仪监测平均动脉压（MAP）﹑心率（HR）﹑心电图（ECG）﹑血氧饱和度（SpO2）。两组患者麻醉诱导方式均为缓慢静脉注射丙泊酚2mg/kg，芬太尼1μg/kg。待手术医生消毒铺巾后，A组患者施行Alcock管内阴部神经阻滞：术者左手食指和中指伸入阴道内与拇指相对触及坐骨结节，在坐骨结节下缘内侧面上方2.7cm处先作一皮丘，然后垂直进针3～4cm，即可到达阴部管，回抽无血后注入1%盐酸利多卡因10ml，对侧操作方法相同［4］，神经阻滞耗时（3.2±0.5）min。等待5～10min，患者会阴部感觉消失后，进行麻醉诱导，待患者意识消失后进行手术操作；B组患者直接行麻醉诱导，待意识消失后进行手术操作。术中若患者有体动反应，则每次追加丙泊酚0.5mg/kg，若出现呼吸抑制（SpO2＜90%），则给予托下颌处理，仍不能改善时给予面罩正压通气辅助呼吸。术毕待患者苏醒，观察30min后可在家属陪同下离院。本研究中麻醉操作均由同一位麻醉医师完成，阴部神经阻滞及人工流产术均由同一位妇科医师完成。

1.3 观测指标 （1）记录两组患者在麻醉诱导前（T0）﹑麻醉诱导后1min（T1）﹑手术操作时（T2）﹑苏醒时（T3）的HR﹑MAP﹑SpO2指标。（2）观察手术操作时宫颈口松弛程度（松：能无阻力通过6号扩张棒；中：能无阻力通过5号扩张棒；紧：需用力才能通过5号或以下扩张棒）［5］﹑手术时间﹑术中体动反应﹑丙泊酚用量﹑术后30minVAS评分（0分为无痛，10分为无法忍受的剧痛），苏醒时间等指标。苏醒时间是指手术结束至患者能够被唤醒，说出自己的姓名﹑时间﹑地点（即RamsayII级）。

1.4 统计学方法 采用SPSS18.0统计软件。正态分布计量资料以（）表示，组间比较采用两独立样本t检验，计数资料比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 见表1。

表1 两组患者一般资料比较（）

表1 两组患者一般资料比较（）

组别 n 年龄（岁） 体重（kg） 妊娠期（d）A组 50 29.2±5.1 54.5±7.8 44.5±5.2 B组 50 28.9±5.5 56.2±8.3 45.1±4.8

2.2 两组患者MAP﹑HR﹑和SpO2的比较 见表2。

表2 两组患者MAP、HR、和SpO2的比较（）

表2 两组患者MAP、HR、和SpO2的比较（）

注：与T0比较，*P＜0.05；T2时与B组比较，#P＜0.05

指标 组别 n T0 T1 T2 T3 MAP（mmHg） A组 50 84.5±6.5 76.1±6.8* 76.7±7.2# 82.1±7.4 B组 50 85.1±6.2 75.8±7.2* 95.3±5.8 81.8±7.6 HR（次/min） A组 50 78.5±8.7 70.5±9.1* 71.5±8.6# 76.8±8.8 B组 50 78.3±8.5 69.8±8.9* 92.3±8.5 75.9±9.2 SpO2（%） A组 50 99.1±0.7 94.8±2.1* 96.5±1.6 98.6±1.2 B组 50 99.0±0.8 95.1±1.5* 95.7±2.2 98.7±1.4

2.3 两组患者术中和术后情况比较 见表3。

表3 两组患者术中和术后情况比较（）

表3 两组患者术中和术后情况比较（）

注：与B组比较，*P＜0.05

术后30minVAS评分（分）A组 50 112±15* 5（10）* 15.1±6.5* 3.1±0.9* 1.6±0.8*B组 50 145±22 30（60） 18.3±5.2 5.6±1.8 3.3±0.6组别 n 术中丙泊酚总用量（mg）体动反应（%）手术时间（min）苏醒时间（min）

2.4 两组患者宫颈口松弛程度比较 见表4。

表4 两组患者宫颈口松弛程度比较 ［n（%）］

3 讨论

阴部神经由骶2﹑骶3﹑骶4神经前支发出神经纤维组成，其中以骶3的神经分支最粗大﹑明显。有时还接受骶1，骶5神经的前支［6］，阴部神经穿梨状肌下孔出盆腔，在梨状肌和尾骨间贴近坐骨棘处越过骶棘韧带，在阴部内动﹑静脉内侧伴其穿经坐骨小孔进入阴部管（Alcock管），行于坐骨直肠窝外侧壁内表面，在Alcock管后部发出肛神经，余部在Alcock管前部再分成会阴神经和阴茎背神经（阴蒂背神经）两终支。三支神经分别支配肛门周围皮肤﹑肛提肌及大小阴唇［7］。

传统的阴部神经阻滞常规经外阴坐骨棘处施行神经阻滞，因其进针较深，操作过程中容易损伤其伴行的阴部内动﹑静脉而造成出血，影响麻醉效果。而在Alcock管（阴部管）内施行阴部神经阻滞麻醉，损伤血管的概率较小，减少了麻醉过程中出血﹑血肿等的发生，且坐骨结节定位容易，操作比较简单﹑安全﹑有效。

本资料结果显示，经Alcock管行双侧阴部神经阻滞，能较好地抑制术中应激反应及术后腹痛，患者术中体动少，麻醉药物使用量减少，血流动力学状态更加稳定，术后苏醒快，疼痛指数降低。有效减少包括出血﹑盆腔组织损伤﹑子宫穿孔等潜在的并发症，复合应用于门诊无痛人工流产术的麻醉效果明显优于单一使用丙泊酚与芬太尼。由于本资料中使用1%的盐酸利多卡因各10ml阻滞阴部神经，未与其他浓度剂量相比较，其在无痛人工流产术中的最佳有效剂量还有待进一步探讨。

［1］ 朱绍菊．米索前列醇配伍丙泊酚用于无痛人工流产临床观察．中国卫生产业,2011,8(10Z):56．

［2］ 乐杰．妇产科学．第七版．北京:人民卫生出版社,2009:373-374．

［3］ 韩艳华．Alcock阴部神经阻滞麻醉联合局部浸润麻醉的临床分析．中国实用医药,2012,7(27):52-53．

［4］ K Tepetes,D Symeonidis,G Christodoulidis,et al．Pudendal nerve block versus local anesthesia for harmonic scalpel hemorrhoidectomy:a prospective randomized study．Tech Coloproctol, 2010, 14(Suppl1): S1-3．

［5］ 陈彩琴．米索前列醇在宫腔镜检查与手术时软化宫颈及镇痛的效果观察．当代医学,2015,21(4):150-151．

［6］ Matejcik V．Surgical Location and anatomical variations of pudendalnerve．ANZ．J Surg,2012,82(12):935-938．

［7］ Maldonado PA,Chin K,Garcia AA,et al．Anatomic variations of pudendal nerve within pelvis and pudendal canal:clinical applications．Am J Obstet Gynecol,2015,213(5):727,e721-726．