朱为禄 黎光强 胡华胜 唐 新 林 琳

纤维支气管镜(纤支镜)检查是目前用于胸肺部疾病诊疗的常用手段之一，对气管、支气管及肺部病变的诊断和治疗发挥了非常重要的作用[1]，对于常规检查不能确诊的胸腔积液亦可通过纤支镜明确患者病情[2]。然而，纤支镜是一项有创的检查，操作中存在一定的风险或并发症，如低氧血症、心律失常、支气管痉挛、出血、气胸、感染等，其中出血较为多见亦是最为严重的并发症之一[3]。如不能得到及时有效的处理可导致严重的后果，如窒息、失血性休克，甚至死亡[4]。因此，预防和正确处置出血并发症，对指导纤支镜在临床诊疗中的应用具有重要的意义。现就我院2013年1月-2016年12月所行纤支镜检查1 326例，并发出血32例进行回顾性分析以及对操作中的体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾我院2013年1月-2016年12月所进行的纤支镜检查患者1 326例，其中门诊患者146例，住院患者1 180例；男745例，女581例，男女比例为1.28∶1；平均年龄40.32±15.71岁；20岁及以下53例，21～30岁101例，31～40岁281例，41～50岁315例，51～60岁267例，61～70岁190例，71～80岁108例，81岁及以上11例。

1.2 纤支镜检查方法

采用BF P-30、OLYMPUS BF P-40、PENTAX FB-15RBS、PENTAX FB-18RBS型纤支镜及其各配套冷光源。术前4 h禁饮食。术前用药、操作步骤和标本处理等均按《诊断可弯曲支气管镜应用指南》[5]常规进行。术前根据病人情况评估，适当给予咪达唑仑4 mg加芬太尼0.05 mg静脉辅助麻醉，或用2%利多卡因液咽喉部及鼻腔滴药麻醉，根据病人情况评估，给予鼻导管吸氧、并监测经皮血氧饱和度(SpO2)、心率、呼吸、血压。术前详细了解病情(包括血常规、血小板、出凝血时间)、认真阅片，根据术前影像学检查(胸片/胸部CT)结果重点观察病变部位，并进行相应的诊疗操作，如活检，刷片，支气管肺泡灌洗，吸痰，经支气管针吸活检，经支气管镜透壁肺活检(Transbronchial Lung Biopsy, TBLB)等。

1.3 出血量的判断标准

纤支镜操作过程中，如并发出血时对出血量进行评估。少量出血：出血量<20 mL；中量出血：出血量为20～100 mL；大量出血：出血量>100 mL或24 h内>300 mL(包括镜下吸引的血量)[6]。

2 结果

1 326例患者中并发出血32例(2.41%)，其中少量出血19例(1.43%)，占出血患者总数的59.38%，大多为痰中带血或少量咯血，未作特殊处理或予以口服止血药物后未再有咯血；中量出血8例(0.60%)，占出血患者总数的25.00%，在纤支镜下给予局部药物止血或口服药物止血处理后出血停止；大量出血5例(0.38%)，占出血患者总数的15.63%，通过纤支镜局部药物止血、填塞以及全身药物止血或静滴垂体后叶素等方法，出血得以控制。纤支镜诊疗的疾病当中以肺癌并发出血的例数最多，共14例(1.06%)，占出血患者总数的43.75%；其次为肺结核，共6例(0.45%)，占出血患者总数的18.75%；其后为肺炎，共5例(0.38%)，占出血患者总数的15.63%。1326例患者中，行支气管腔内病灶活检有530例，经支气管镜透壁肺活检331例，支气管黏膜刷检146例，支气管肺灌洗928例，其中并发出血的纤支镜诊疗操作依次为支气管腔内病灶活检，17例(3.21%)，占出血患者总数的53.13%；经支气管镜透壁肺活检，10例(3.02%)，占出血患者总数的31.25%；支气管黏膜刷检，3例(2.05%)，占出血患者总数的9.38%；支气管肺灌洗，2例(0.22%)，占出血患者总数的6.25%。32例并发出血的患者经相应的处理后无1例死亡。并发出血的疾病及纤支镜诊疗操作情况见表1。

表1 纤支镜诊疗操作并发出血情况和原因

3 讨论

随着纤支镜越来越多地应用于呼吸系统疾病的诊断和治疗，在操作中并发出血的情况也越来越常见。出血是纤支镜检查最常见亦是最严重的可致命的并发症之一[7]，认识及提高对出血的防范是临床操作中应注重的核心问题。本研究通过系统回顾我院近年来纤支镜诊疗操作中并发出血的情况，为指导今后防治纤支镜操作出血并发症提供临床经验。

本研究结果提示我院纤支管镜检查出血发生率为2.41%(32/1326)，以少量出血为主，发生率为1.43%(占出血患者总数的59.38%)，大多为痰中带血或少量咯血；大出血发生率为0.38%，高于2001～2013年全国33家大型综合性医院呼吸内镜中心调查结果39/10万[6]。本研究中出血的病因依次为肺癌(占出血患者总数的43.75%)、肺结核(18.75%)、肺炎(15.63%)；诊疗操作依次为支气管腔内病灶活检(占出血患者总数的53.13%)、经支气管透壁肺活检(31.25%)、支气管黏膜刷检(9.38%)；与2001～2013年全国调查结果相似[6]。因此，少量出血是纤支镜操作中较易发生的并发症，尤其对肺部肿瘤行有创的活检时，出血的发生机率明显升高，临床中对于这类患者进行操作应尤其重视并作好防护出血的预防措施及应急预案。总结我科多年来处理纤支镜并发出血的经验，现有以下几点体会供临床借鉴：

①充分做好术前评估及准备 纤支镜操作前应全面评估患者情况，了解患者的血压、出凝血时间、血小板等情况，了解患者有无服用抗凝或抗血小板药物，对患者的病情做出全面评估及判断，包括病变的部位、性质以及是否需要取活检等[8]。对于拟行纤支镜活检的患者，如术前一直在服用抗凝药物如华法林，应在检查前停药5 d以上，或予以小剂量维生素K拮抗；若患者一直口服氯吡格雷，则在检查前停药7 d以上；单用小剂量阿司匹林者可不停药[9-10]。对于出血高危患者，需与患者及家属做好沟通，并签署手术同意书后方可行纤支镜检查。术前麻醉要充分，以免患者在操作中出现剧烈咳嗽导致出血。对于情绪较为紧张的患者，术前可予以肌注非那根镇静。

②术中操作要熟练细心，应对出血要冷静果断，正确处理 操作者在术中要做到手法轻巧熟练，谨慎细心，避免动作粗暴，反复进出。镜身应尽量控制在气管管腔中央，减少或避免镜身对气管黏膜的机械性损伤，从而降低出血发生率。对于要取活检的患者，在活检前应在活检部位常规点1 mg去甲肾上腺素收缩血管，从而防止出血，降低发生大出血的几率。检查操作的时间不宜过长，避免多次大量夹取组织活检。

术中一旦发生出血，操作者应冷静、不可慌张，果断地进行相应的处理。可在纤支镜直视下充分止血，观察无活动性出血后方可退镜。出血处可点0.01%肾上腺素冰盐水收缩局部的血管，若仍有出血可局部予以凝血酶粉或立止血点创面，促使局部血液凝固，必要时还可采用用纤支镜插入部末端局部机械性压迫止血，亦采用凡士林纱条或浸有止血药物的棉球局部填塞压迫止血[11]。大出血时，要采取大咯血体位，使患侧身体稍向下，同时予以全身药物止血治疗，如静滴止血药物或垂体后叶素[6]。操作中纤支镜充分抽吸血液，保持镜头的清晰，必要时可用盐水冲洗管道及镜头。出血停止后应尽量将凝血块吸出，以防血块机化或阻塞支气管导致肺不张或其他并发症。

③术后严密观察 出血停止后退出纤支镜，但患者不可立即离开检查床，应继续休息，防止体位改变或下床行走时震动导致出血部位再出血[12]。严密观察患者无再出血后方可返回病房。术后常规监测心率、血压，并可常规静滴或口服止血药物2～3 d，观察患者咯出血块的颜色，如仍咯出新鲜血，表明出血仍在继续，新鲜血量较多时需紧急再次行纤支镜下止血治疗。

总之，认识及掌握纤支镜并发出血的规律和特点，对防治出血并发症有重大指导意义。纤支镜检查应严格掌握适应症和禁忌症[13]，对患者病情要做到充分的了解和评估，对出血高危的患者要做好完善的术前准备。操作过程中要做到熟练细心，发生出血要冷静果断，正确处理，才能使患者术中出血的发生率和死亡率大大降低。

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