王 峥

唇、颊、腭、舌等口腔各部位都可发生口腔癌，约占全部癌症3%～5%。手术是治疗口腔癌的有效手段，但其存在破坏性大，手术范围广，术后并发症较多等缺点，因此做好术前术后的护理有利于提高患者生存质量，减少并发症的发生[1-3]。目前，医院护士资源短缺，直接影响了医院为患者提供的护理质量和疾病的治疗效果[4]。远程网络同行评价提高现代医学效率，以患者为中心，创建稳健的专业护理，丰富护理角色功能，开拓护理新领域，为患者提供更加全面的专业护理，提高医院整体医疗质量[5-7]。

1 对象与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2012年1月—2014年8月期间，我院收治的132名口腔鳞状细胞癌确诊患者。根据患者入院单双日进行1∶1匹配，均分为对照组和实验组。诊断标准：取病变处组织做病理学检查。显微镜下可明显看到增生的上皮突破基膜向深层浸润形成不规则条索形的癌巢[2][8]。入选标准：麻醉分级处于Ⅰ～Ⅲ级之间；术前患者常规监测指标和生化检查总体正常；患者临床资料完整；患者及其家属清楚分组及治疗措施，并签署知情同意书；患者对研究方案知情且同意；研究方案报送医院医学伦理委员会并获得批准。排除标准：既往有严重炎症性疾病；有酒精或药物依赖；合并严重意识障碍或认知障碍；严重器官功能障碍，不宜参与研究；拒绝拟定的分组及治疗方法。两组患者基本情况比较，年龄、病程、手术时间、教育年限、性别、ASA分级、癌细胞分化程度构成的差异均无统计学意义，说明两组患者均衡性较好，可比性较高。见表1。

组别年龄/岁病程/月手术时间/min教育年限/年性别ASA分级癌细胞分化程度男女ⅠⅡⅢ高中低实验组71.46±10.1415.43±3.16215.46±72.158.31±2.484125143121233013对照组72.08±11.4616.05±4.07220.16±74.258.34±3.174323162822253110t/20.3290.9770.3690.0610.1310.3090.491P0.7430.3300.7130.9520.8570.9010.846

注：两组计量资料的比较使用t检验；两组计数资料的比较使用卡方检验

1.2 护理方法

1.2.1 对照组 予以常规护理。包括常规性的心理护理(由专业的心理咨询师对患者进行入院初的心理健康评估，针对于心理问题较为严重的患者采取一对一的心理干预，主要侧重于对其进行心理引导、疾病宣教和咨询活动，以排除其心理障碍，提高治疗依从性)；日常生活护理(护理人员督促患者进行日常的口腔清洁，针对口腔清洁有难度的患者应在护理人员的辅助下进行)；饮食护理(患者应该避免食入刺激性强、质感较硬的食物，对于口腔咀嚼功能完全丧失的患者应当采取完全流质饮食)等措施。

1.2.2 实验组 远程网络同行评价基础上进行的护理改进。常规护理方法的基础上开展远程评价和宣教活动，同时护理部门根据反馈结果对护理举措进行修正和改进。具体内容：①组建口腔科科室内的远程同行评价小组：由护士长牵头组建，根据科室内护理人员的个人特点设置不同岗位，分别有行政小组、宣教小组。行政小组下设组长(全程负责评价和改进过程)、负责人员1号(手术室专项指标的监控)、负责人员2号(礼仪和行为规范化监控)、负责人员3号(工作和培训安排的拟定，整理相关资料)。宣教小组下设组长(负责全程患者住院期间和出院后的宣传教育工作)、宣教人员1号(宣教材料的制作和更新)、宣教人员2号(出院前后的强化性宣教)、宣教人员3号(宣教活动开展过程的记录)[7-11]。②团队成员集体培训：小组长通过QQ群和微信群同患者建立联系(若无法联系则通过电话保持沟通)，负责人员负责患者住院期间和出院后相关护理活动的具体开展，而宣教人员负责患者疾病相关知识的宣传。③实施阶段：由同地区上级医院对患者手术前后的护理过程进行网络视频查看，并对各护理环节实施质量控制。④检查阶段：由行政小组组长组织行政小组全体人员对各项护理措施开展和落实情况进行随机抽查，并通过调查后的反馈结果对个别护理活动进行纠正、改进[12-13]。⑤处理阶段：护理人员通过改进护理措施，标准化护理操作的具体流程，优化患者围手术期和手术后各项护理措施的管理，持续改进护理质量。

1.3 调查内容

患者入院初进行基本情况的数据采集，于患者出院时对其进行护理质量、护理满意度和疾病认知程度的评价，全程由课题组调查员和质控员按照课题设计进行操作。

1.3.1 基本情况 年龄、病程、手术时间、教育年限、性别、ASA分级(根据美国麻醉医师协会制定的分级标准，共分为Ⅰ～Ⅵ级，本研究只涵括Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级)；癌细胞分化程度。

1.3.2 护理质量 参照唐媛等[14]人研究所用护理质量评价量表对护理质量进行量化评分，该量表包括环境管理质量、护理安全管理质量、护理服务规范质量、院内感染控制质量、专科护理质量共五方面内容，每种指标标准化满分100分，得分越高表示护理质量越好。

1.3.3 护理满意度 由患者根据其对护理过程的满意状况进行自主选择，包括非常满意、基本满意、不满意共3个选项。

1.3.4 疾病认知程度 参照陆娟等[6]人研究所用问卷对患者疾病认知情况进行量化评分，该问卷共包括20项问题，回答正确计5分，回答错误计0分，得分区间0～100分，得分越高表示对疾病的认知程度越好，而后根据其具体得分划定为完全明白(76～100分)、大部分明白(51～75分)、部分明白(26～50分)、不明白(0～25分)。

1.4 统计学分析

采用统计软件SPSS 19.0建立数据库并分析，计量资料使用均值±标准差进行统计描述，计数资料使用构成比进行统计描述。两组计量资料的比较使用t检验，两组计数资料的比较使用卡方检验，不符合要求的计数资料使用Fisher确切概率法。检验水准取0.05，双侧概率。

2 结果

2.1 两组患者护理质量比较

两组患者护理质量比较，环境管理质量、护理安全管理质量、护理服务规范质量、院内感染控制质量、专科护理质量评分的差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.2 两组患者护理满意度和疾病认知程度的比较

组别环境管理质量护理安全管理质量护理服务规范质量院内感染控制质量专科护理质量实验组97.14±2.1598.05±3.2095.14±5.1698.56±4.7594.56±6.46对照组91.46±2.2695.19±3.4890.46±4.2392.04±5.1880.15±3.47t14.7934.9155.6987.53715.965P0.0001)0.0001)0.0001)0.0001)0.0001)

注：两组计量资料的比较使用t检验；1)表示差异有统计学意义

表3 两组患者护理满意度和疾病认知程度的比较 [n=66，n(%)]

注：两组计数资料的比较使用卡方检验；1)表示差异有统计学意义

3 讨论

网络技术飞速发展，医疗事业不断进步，卫生制度深化改革为远程网络同行评价提供了技术支持和发展空间，这要求医院在服务效率方面有进一步提高，在降低住院费用和减少住院时间的同时，也需实现患者最大程度的康复。日前，在急性治疗结束后立刻要求出院的患者日趋增多，使患者能尽快恢复则需要提高住院期间患者的护理服务质量，这也成为学者们研究的重点[14-16]。

口腔手术破坏性大，常需进行上颌骨或者下颌骨切除术，术后可能产生语言表达不清、进食困难、流涎、感觉麻木和影响样貌等现象[17-18]，因此做好围术期的护理对于提高患者生存质量有着重要意义。有研究证实成立护理评价小组，并对医院手术室进行同行评价，通过对护理质量的控制，提升了手术室的整体实力，明显降低了不良事件发生率，提高了医院的整体医疗质量[19-20]。

本研究结果表明，实验组环境管理质量、护理安全管理质量、护理服务规范质量、院内感染控制质量、专科护理质量明显优于对照组，实验组中的患者对于护理的满意度和对疾病的认知均高于对照组。造成该差异的原因有：各组长根据组员的特长分配工作，各司其职，如负责术前需要进行卫生宣传，让患者了解手术方法以及术后可能出现的问题、注意事项等；而负责术后护理不仅需要做好口腔护理、心理护理、营养护理，还要着重皮瓣护理，确保创口血运通畅，防止皮瓣区受到挤压；与上级医院进行网络对接，远程观看手术全过程，可以及时地交流经验，取长补短，不断完善医疗过程中的不足[21-24]；术前、术中、术后的各个环节护理质量进行控制，可能被组长随机抽查，对于患者满意度和认知度较低的究其负责医护人员进行根因性分析，在实践中不断完善，培养出更高素质的医护人员；将评价公开化并与每位护理人员的量况考核工资直接相关，严格赏罚制度，使护理质量管理制度化、标准化，持续改进护理质量，实现护患共利[20][25]。

将同行评价融入手术全过程，质控不再使医护人员处于被动，而是主动参与互动的过程，消除了传统应对模式的弊端，充分调动大家的积极性和主动性，具有实效性、高效性、优化型等特点，有利于护理质量的提升，在做好护理本职工作的同时，为患者提供更加优质安全的护理服务，促进护士角色的实现，使口腔癌手术患者护理质量明显增高，值得在科室推广应用。另一方面，为护理团队贮备了专家和管理人才，利于护理工作的可持续发展[26-27]。但网络同行评价在我国仍处于探索阶段，在实施过程中应注意它所带来的人际关系紧张等问题，我们将不断探索，努力为患者提供更优质的医疗环境，创造更大的社会价值。

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