黄辉传 张建军 吕伟权 陈玉秀

高磷血症是维持性血透患者、终末期肾病患者常见的一种并发症，该并发症临床处理困难，大都需要磷结合剂给药进行控制[1]。有研究指出，高磷血症含量与终末期肾病的病死率呈现出正相关，因此加强对高磷血症的控制十分必要[2-5]。临床上主要通过限磷饮食、透析、口服磷结合剂等方法对高磷血症进行控制和治疗，但是但在具体治疗中饮食限磷难度大，严格的限磷饮食可一定程度影响患者营养摄人量[6-8]。另外，普通的透析治疗也无法有效将人体内蓄积的血磷、i PTH 清除干净。随着医学技术的发展，高通量低钙透析治疗逐渐被用于高磷血症的治疗中，该方法所使用的合成膜透析对于血磷的清除作用明显加强，此外还能有效将体内的iPTH、β2微球蛋白等清除干净，缓解患者的微炎症状态，改善患者的营养状况，减轻血管钙化程度，以减少心血管等并发症的发生[9-14]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2013 年7月-2015年6月行维持血液透析治疗的126例尿毒症患者根据入院单双日均分为对照组和实验组，每组均为63例患者，均接受其高通量低钙透析治疗方法，但是口服药物有所差异。

1.2 治疗方法

两组患者接受为期12个月的血液透析治疗(费森尤斯4008S透析机)，透析过程透析液均为含钙1.26 mmol/L的透析液，透析时间每次约4小时，每周3次。治疗期间均常规服用降血压药物、铁剂、促红细胞生成素以纠正贫血，肠道外补充氨基酸。在透析基础上，对照组给予口服碳酸钙片剂，每次1片，每天3次；实验组给予口服醋酸钙，每次2片，每天3次。

1.3 观察指标

①一般血生指标：包括血红蛋白(g/L)、血浆白蛋(g/L)、钙磷乘积(mol/L)、矫正血钙(mmol/L)、碱性磷酸酶(U/L)。

②特定指标：血磷、血钙、iPTH的具体含量。

③疗效指标：具体治疗效果、感染发生情况、副反应、患者自我体检。

1.4 统计学处理

采用SPSS17.0统计软件对数据进行统计分析。计量资料用(均数±标准差)进行描述，两组之间采用t检验，两组以上采用方差分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组对象基本情况

全部患者均于透析室行血液透析治疗。治疗组63例，其中男 32 例、女 31 例，年龄49～70岁，平均(58.81±6.53)岁，透析时间1～5年，平均(3.24±0.52)年。对照组63例，男35例，女28例，年龄42～73岁，平均(61.22±5.93)岁，透析时间1～5年，平均(3.20±0.47)年，两组患者的一般资料经对比差异不显著，具有可比性。

2.2 两组患者治疗前、治疗后的血生化水平的比较

两组患者治疗前(0天)各项血生化指标比较，血红蛋白(t=0.13，P=0.45)、血浆白蛋白(t=0.23，P=0.40)、钙磷乘积(t=0.61，P=0.32)、矫正血钙(t=0.44，P=0.35)、碱性磷酸酶(t=1.23，P=0.17)含量的差异无统计学意义(均有P>0.05)。治疗后30天，两组患者血红蛋白(t=6.28，P=0.00)、血浆白蛋白(t=9.14，P=0.00)、钙磷乘积(t=9.48，P=0.00)、矫正血钙(t=11.20，P=0.00)、碱性磷酸酶含量(t=13.45，P=0.00)的差异均有统计学意义(均有P<0.05)。治疗后60天，两组患者血红蛋白(t=11.45，P=0.00)、血浆白蛋白(t=12.39，P=0.00)、钙磷乘积(t=15.01，P=0.00)、矫正血钙(t=14.09，P=0.00)、碱性磷酸酶含量(t=13.57，P=0.00)的差异均有统计学意义(均有P<0.05)。

表1 两组患者治疗前后的血生化水平的比较

注：1)表示差异有统计学意义

2.3 两组患者治疗前后血磷、血钙、iPTH含量的比较

两组患者分别进行血磷、血钙、iPTH含量比较，0天检测含量差异均不显著(均有P>0.05)；30天比较，血磷(t=6.78，P=0.00)、血钙(t=11.45，P=0.00)、iPTH(t=9.48，P=0.00)含量均显著(均有P<0.05)；60天比较，血磷(t=8.99，P=0.00)、血钙(t=8.49，P=0.00)、iPTH(t=15.74，P=0.00)含量均显著(均有P<0.05)。见表2。

2.4 两组患者治疗效果的比较

2.5 两组患者感染发生情况、副反应疗效、患者自我体检的比较

表2 两组治疗前后血磷、血钙、iPTH含量的比较 分)

注：1)表示差异有统计学意义

表2 两组患者治疗效果的比较 (n)

表3 两组患者感染发生情况、副反应疗效、患者自我体检的比较

注：1)表示差异有统计学意义

3 讨论

尿毒症是慢性肾病延续恶化的结果，临床上多给予维持性血液透析进行治疗以延长生存时间。其中高磷血症是维持性血液透析患者常见的并发症，严重者可导致患者死亡[9]。同时，随着血液透析治疗时间的延长，患者容易出现钙、磷的代谢紊乱[10]。钙磷代谢紊乱亦是血管钙化、动脉功能障碍的独立危险因素，高磷血症患者往往由于高钙或高磷对人体血管内皮细胞结构和功能的破坏，促使中层平滑肌细胞的凋亡，将会继发甲状旁腺功能亢进、肾性骨病、钙磷代谢紊乱、血管钙化以及心血管等疾病[11-12]。

本研究发现，两组患者治疗后钙磷乘积、矫正血钙、碱性磷酸酶含量的差异显著，说明醋酸钙相比碳酸钙，其对尿毒症患者体内电解质的平衡具有更为明显的平衡作用。原因在于，碳酸钙碳酸钙虽然是临床常见磷结合剂，既可以补钙，又能通过结合磷离子来减少肠道对磷的吸收，从而达到降低血磷含量的目的，但磷结合能力并不理想其血磷控制效果一般，且患者易发生高钙血症，相比之下醋酸钙在胃肠道的溶解度极高，且能与食物中的磷酸根结合，有效减少人体对于磷的吸收[15-16]。而两组患者监测到血红蛋白、血浆白蛋白含量的差异，可能与电解质失稳状态下，尿毒症患者体内红细胞破坏速度和程度存在一定差异有关，实验组所采取的治疗措施一方面能有效干预机体微炎症状态，促进自由基的排泄；另一方面随着患者内环境的改善，可以有效的抑制患者重要血浆蛋白的丢失[17]。

本研究还发现，两组患者血磷、血钙、iPTH含量差异均显著。相比碳酸钙，醋酸钙结合磷的作用更强，含钙磷结合剂口服进入人体的胃肠道后解离出游离的钙元素，与胃肠搭配中的磷酸氢盐结合形成 CaHPO4，并沉淀以减少小肠对于磷的吸收，吸收的钙又可以提高血钙浓度，从而降低 PTH 水平，促进骨组织内钙磷沉积，减少骨组织中磷离子进入血液循环系统，有效降低磷离子的水平[18]。

本研究还发现，两组患者治疗有效率的差异有统计学意义，主要表现在患者感染发生率、副反应发生率及患者自我体检三个方面。前述研究已经得知，碳酸钙药物对尿毒症患者体内微炎症反应的影响相对更小。有相关研究指出，尿毒症患者长期的炎症状态会引发心脏、血管内皮细胞发生结构和功能的渐变，激活补体从而导致平滑肌细胞的增生和冠状动脉的狭窄。此外，血钙和血磷的紊乱还可能会激活miR-223/PPRs途径，从而引发患者脂质代谢和纤溶过程发生紊乱，从而诱发动脉粥样硬化等并发症的发生[16-18]。而两组患者在自我体验上的具体差异需要进一步研究进行深入分析。

综上所述，醋酸钙与高通量透析联合治疗尿毒症患者高磷血症的临床疗效更为理想，血磷控制效果更佳，且安全性高。

[1] 徐雪峰，张攀科. 醋酸钙配合低钙透析液对维持性血液透析患者高磷血症的影响[J]. 中国医药科学，2012，2(8)：42-43.

[2] 冉玉力，张 璐，徐蓓蓓. 醋酸钙治疗维持性血液透析患者高磷血症的疗效观察[J]. 西南国防医药，2015，25(12)：1289-1291.

[3] 汪嘉莉，杨晗 ，张 林，等. 碳酸镧联合醋酸钙对维持性血液透析患者钙磷代谢的影响[J]. 疑难病杂志，2016，15(3)：276-279.

[4] 魏 勇. 鲑鱼降钙素治疗高钙血症血液透析患者钙磷代谢紊乱的研究[D].济南：山东大学，2015.

[5] 田 雪，全 蕾，许 戎，等. 限磷饮食下碳酸镧与醋酸钙降低腹膜透析患者高磷血症的效果比较[J]. 中国血液净化，2016，15(5)：269-274.

[6] 王吉萍，吴丽华，朱俊雅，等. 醋酸钙治疗血液透析患者高磷血症的有效性与安全性临床分析[J]. 实用中西医结合临床，2016(2)：57-58.

[7] 蒲正川，冉玉力，廖雪娇，等. 醋酸钙联合低钙透析液治疗透析患者高磷血症及对冠状动脉钙化的影响[J]. 实用中西医结合临床，2016(4)：41-43.

[8] 郑伟平. 30例尿毒症患者高磷血症给予醋酸钙联合高通量血液透析治疗的效果观察[J]. 现代诊断与治疗，2016，27(12)：2206-2208.

[9] ZARZECKI M， CHUDEK J， KUACH A，et al. Causes of chronic renal failure and clinical status of patients during initiation of hemodialysis therapy in upper Silesian region[J]. Wiad Lek， 2004，57(4)：145-150.

[10] 马益锋. 醋酸钙联合高通量低钙透析治疗尿毒症患者高磷血症的疗效分析[J]. 现代诊断与治疗，2016，27(13)：2426-2428.

[12] 高 峰. 低钙透析液联合醋酸钙对维持性血液透析患者钙磷代谢影响观察[J]. 海峡药学，2015(1)：162-164.

[13] 侯爱珍,肖观清,张 豫,等.高通量透析对同型半胱氨酸水平及主要心血管事件的影响[J].实用医学杂志,2017,33(10):1544-1547.

[14] 段丽娜.高通量透析治疗对尿毒症血液透析患者中低分子蛋白的清除与血脂代谢的影响[J].国际医药卫生导报,2017,23(5):695-697.

[15] 朱欢扬. 醋酸钙联合高通量透析治疗尿毒症患者高磷血症的疗效分析[J]. 现代实用医学，2015(4)：497-498，551.

[16] 杨德庆，郑 燕，冯建勋，等. 口服醋酸钙和碳酸钙对降低慢性肾衰患者血磷的疗效差异[J]. 华南国防医学杂志，2015(8)：600-603.

[17] GIRNDT M.Diagnosis and treatment of chronic kidney disease[J].Internist (Berl). 2017，58(3)：243-256.

[18] 丁红莲. 维持性血液透析患者高磷血症的相关因素分析[D].芜湖：皖南医学院，2015，(1)：143-145.