邹 滨 陈弋生 陶凌松 姚 静

公众“看病难、看病贵”位列最突出社会问题的第二位[1]，引发该问题的一个重要原因是医疗资源配置失衡。我国城市人口占比54.77%，农村人口占比45.23%，城市每千人口卫生技术人员为9.70，农村仅为3.77[2]，城市农村医疗资源配置严重失衡，优质医疗资源基本集中在城市，为缓解这种现象，国家采取多种形式开展对口支援工作。2015年，《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》发布，确定了实现优质医疗资源下沉的总体目标。为此，xx医院提出以“科联体”为依托的对口支援新模式，首批在泌尿外科实施，取得了显著的成效。

1 “科联体”内涵

“学科联体”，简称“科联体”。是指医疗机构将其重点学科或者特色专科与基层医疗机构进行医联体合作模式，通过技术输出、人才下沉等方式，对被联体医疗机构进行人员培训、业务指导和临床帮带等，提升其学科医疗水平的一种新型、精准对口支援模式。“科联体”作为医联体发展到一定阶段的必然产物，是提升基层医疗机构医疗水平，缓解医疗服务供需矛盾，更好为基层群众提供优质医疗服务的现实需要。医联体，是一定地域内不同类型、层级的公立医疗机构组合起来，成立协作联盟或组建医疗集团，成为利益共同体和责任共同体，在区域内实现医疗资源共享、医疗信息互联和医疗服务同质[3]。目前，医联体的模式主要有：托管模式、股份制模式、整合模式和联合模式等[4]。但，医联体中医疗机构之间的文化差异、文化冲突等因素的存在，导致一些医联体的构建并未取得成功[5]。尤其是医联体更多关注的如何整合患者，而不是整合优势资源、资产。与区域内的纵向医联体相比，以学科为依托的科联体更能发挥其专业优势，具有较强的覆盖面和可操作性(见表1)，内涵也更为丰富，在整合优势诊疗资源、惠及患者、促进学科发展方面具有明显优势[6]。

表1 区域性医联体与科联体区别

2 “科联体”具体实践

芜湖市第二人民医院泌尿科是安徽省临床医学重点培育专科，芜湖市临床重点学科，现有医师21人，其中高级职称8人，是国家卫生计生委泌尿外科内镜与微创医学培训基地，芜湖市前列腺疾病研究所所在地，四家医院泌尿科为“科联体”下属单位，积极搭建业务联体平台。主要做法是：

2.1 “合法性”协议 分别与市各县区四家县级公立医院签订合作协议，以医院为主导，以科室为主体，建立“科联体”，明确双方权利义务。在协议中明文规定以“依法执业”为首要前提，确保支援工作的合法合规。

2.2 “走下去”帮扶 选派4名高年资专家分别支援四家县级公立医院泌尿外科，4名专家职称均为副主任医师以上且在科内担任医疗组长，具备丰富的、独挡一面的临床诊疗经验，通过每周固定时间在受援医院坐诊、业务指导、疑难病症会诊、查房、手术、义诊、授课、健康教育及咨询等多种形式对受援科室进行帮扶，毫无保留的传授先进的诊疗技术，同时，医院、科室是外派医师的支持平台。

2.3 “请进来”学习 把受援科室医务人员请到医院免费进修学习，对学习人员进行轮训，提供现场观摩、会诊查房、疑难病例讨论等教学内容，邀请学习人员参加相关学术交流并帮助其参与内窥镜方面的学术会议及前沿技术学习。筛选出适宜的科研项目，邀请受援医院人员参与共同开展。

2.4 “不间断”指导 受援科室一旦有解决不了的疑难病人需要专家会诊或手术的，支援专家均能做到“随叫随到”。此外，支援专家确保手机24小时保持畅通，随时接受电话咨询。开展特殊病例网络会诊制度，利用微信、QQ、电子邮箱等通讯手段，进行“不间断”扶持。

2.5 “全方位”交流 帮助受援科室完善医疗管理、医疗安全、医疗服务等方面的工作制度，进一步优化相关诊疗流程，提升受援科室的整体医疗服务能力和管理水平，指导开展特色专业、特色技术。此外，还协助受援科室创建市级重点学科及安徽省特色专科。

2.6 “无障碍”转诊 开通与受援科室的“双向转诊”通道，对于适宜的常见病、多发病病人，及时转诊至受援医院；受援科室在诊疗过程中遇到的疑难危重病人，凭借自身技术水平无法妥善解决的，可随时转诊至施援机构。不仅如此，还建立了疑难危重病人转诊的绿色通道，优先安排受援科室安排的疑难危重病人，确保医疗安全。

3 “科联体”的运行成效

3.1 有效提升被支援机构诊疗技术水平 通过科室与科室之间点对点的深入帮扶，使受援科室的诊疗技术有了质的飞跃。据统计，自“科联体”形成以来，共扶持受援科室开展了输尿管镜技术12例、经皮肾镜手术40余例、前列腺电切术50例、腹腔镜下肾囊肿去顶减压术等手术16例(其中包含高难度肾切除手术2例)、阴茎癌阴茎部分切除尿道整形术1例、膀胱镜下尿道会师术1例，其中部分技术为受援科室开创性手术。经过手把手帮带，受援科室已能自主熟练开展腹腔镜肾囊肿手术、前列腺电切术、简单的经皮肾镜手术、输尿管镜操作碎石手术等，此外，还对受援科室原有诊疗技术进行了改良和升级，如××县医院原来对精索静脉曲张采取低位结扎，因低位结扎静脉血管难分辨而容易导致睾丸萎缩和遗漏复发，通过帮扶，指导他们掌握了精索静脉曲张高位结扎术；虽然他们能开展前列腺电切术，但仅限于50 g以下的小体积前列腺增生症患者，且顶部、底部及尖部切除不充分，仅仅打开了通道，通过帮扶，现已能切除100 g左右的前列腺，使该项技术更安全、有效的实施。

3.2 “分级诊疗”制度得到有效落实 通过帮扶，共诊治门诊患者1200余例，就地收治入院患者100余人，基本确保了常见病、多发病患者就地治疗，不仅如此，在施援机构筛选适宜的患者予以转回所在地县医院治疗，已完成下转20余例。受援科室在诊疗过程中发现的疑难危重患者或当地因设备缺乏等原因无法诊治的，及时给予开放绿色通道，已完成上转60余例，基本实现了“能进能出、上下联动”的合作模式及“小病不出县、大病不出市”的就医格局。此外，通过帮扶，筛查出前列腺癌患者10余例，确保基层百姓疾病“早发现、早治疗”，争取患者更好的预后和生存质量。

3.3 医疗费用大幅降低 县级医院的收费标准较市级医院低，通过县级医院诊疗技术的提高，原来在县级医院不能解决的问题现在基本都能解决，使大部分患者都能够留在基层治疗，大幅降低了医疗费用。以一例前列腺电切手术的农保患者为例，在繁昌县人民医院个人只需支出1000～2000元，在芜湖市内三甲医院则需支出4000～5000元，有效降低了患者负担。

3.4 科研能力逐步增强 指导受援科室年轻医师撰写论文及科研成果汇报资料，提供施援机构泌尿外科相关临床资料及经验。以无为县人民医院为例，在支援专家的协助下，该院泌尿外科成功申报了安徽省科技成果《微创经皮肾镜治疗上尿路结石的临床应用》一项，荣获当地科研成果二等奖。根据《二级综合医院评审标准(2012年版本)实施细则》1.1.3.1条款B项规定，二级医院需有卫生行政部门批准的临床重点科室，因此，施援医院还积极协助各受援科室创建芜湖市重点学科及安徽省特色专科，以提高县级公立医院核心竞争力。

4 “科联体”对口支援模式分析及改进措施

“科联体”作为医联体发展到一定阶段的必然产物，目前，“科联体”医疗对口支援模式还处于探索阶段，尚未完全成熟。随着这种模式运行的不断深入，还需要认真总结实践经验，不断加以改进和完善。

4.1 “科联体”对口支援模式的优势

4.1.1 支援医院人力资源调配更具弹性 传统的对口支援模式主要是医师在晋升上一级职称前要完成一定期限的支援工作，对口支援与职称晋升挂钩。2015年支援医院共派出因晋升需要参加对口支援的医师33人，导致部分临床科室人员极度匮乏，此外，因三级医院专科性更强，而基层医院仅开展少数专业，导致部分晋升人员派出在基层医院不能有效的发挥支援帮扶作用，而“科联体”模式则可以根据支援、受援医院各专业发展情况，由被动实施变为主动、自愿实施，在确保医疗安全的同时又满足了基层医院学科建设的需求。

4.1.2 支援医师能够真正发挥技术带头作用 传统对口支援的医师中主治医师较多，自身的业务素质及临床经验仍处在学习阶段，难以在受援单位发挥真正的工作实效。而“科联体”模式是各学科选派技术过硬、独当一面的业务骨干参加支援工作，能够在各学科充分发挥专业特长及引领作用，真正收到支援实效。

4.1.3 百姓真正得到实惠 传统对口支援模式因带有强烈的“任务”性质，支援人员难以真正脚踏实地开展工作，且晋升为医师个人发展需求，难以得到其所在科室的支持，因此科室间“双向转诊”模式难以形成，造成基层百姓常见病多发病在基层无法有效解决，而疑难危重患者因缺乏有效的转诊机制而转到外省、市，直接造成“看病难、看病贵”，甚至因病致贫，因病返贫的情况时有发生。“科联体”模式系学科整体行为，帮扶毫无保留，转诊通道畅通无阻，“小病不出县、大病不出市”得以真正实现，促使百姓能得到“便捷、价廉、质优”的医疗服务。

4.2 “科联体”对口支援模式尚需厘清的问题

4.2.1 利益配置问题 目前，“科联体”是在公立医院之间开展，主要是由政府及其相关卫生部门牵线组建，通过施援机构的技术、人员帮扶和业务合作等方式进行对口支援，这种模式结构较为松散，主要依靠的施援机构的“公益性”的技术输出和人才输出，缺少相应的利益分配或补偿机制配套，“科联体”更多的是“以上联下”，“以下促上”的机制尚未形成，长期以往会影响“科联体”成员医疗资源的统筹共享的积极性。

4.2.2 人员配置问题 “科联体”中的各学科隶属不同的医疗机构、不同的政府部门和财政预算单位，无论是学科的人事人员的任免权、预算编制的审批权还是医疗机构设备购置审批权和财政的投入分配等等都是由不同部门或机构所享有的既有权力，“科联体”各成员单位之间的人事配置和绩效考核问题会影响学科之间的合作。

4.2.3 医疗保险问题 “科联体”虽然方便了基层群众的就医就诊，使基层患者享受到了优质的诊疗服务，但现行医疗体制下，由于基层医院的医保额度受到限制，常见的患者“下沉”，以及上级医院康复期患者的下转，都有可能造成基层医疗机构医保总量的超支问题，使得基层医疗机构，尤其是受援学科往往受到来自医保部门的质询。

4.3 优化“科联体”对口支援措施

4.3.1 改革行政管理体制 在“科联体”学科之间建立新的人事管理机制，在“上下学科”负责人由各自医疗机构推荐人选的基础上，由共同的上级医疗主管部门统一任命，并实行统一的绩效考核办法和奖励措施，既要调动施援学科中优秀技术人员流向受援科室的积极性和主动性，也要打通受援学科人员上升通道。

4.3.2 调整医保付费方案 提高医疗报销比例，尤其是调高基层医疗机构的医保额度。

4.3.3 改革现行用药体制 要改革现行医药体制，适当放开用药限制，鼓励在实施“科联体”区域内的患者在基层医疗机构中也可以享用到上级医院开出的药品。

5 结语

医疗联合体的建立在促进医疗资源的合理配置等方面具有重要的意义[7]，建设新型医联体，逐步解决资源分布不平衡，优化资源配置，促进卫生人才的培养和流动，转变群众就诊模式等[8]。相对于区域性的医联体来说，科联体就是针对专门解决某一专科领域的医疗和学科建设问题，是“提高型”医联

体，或者说是医联体的2.0版，在新医改背景下，建立专科医联体，能够有序安排患者接受更为专业的诊疗服务内容，提高专科医疗水平，带动学科发展的重要探索等方面发挥着积极作用。城乡医院对口支援工作旨在更深入的推行分级诊疗，促进优质医疗资源下沉，是调整医疗资源配置的有效方法，是缓解看病就医问题的根本途径，其意义深远。而“科联体”是作为在多年的对口支援工作实践中摸索出的全新的模式，其实施的具体方式、过程的管理、效果的追踪评价、配套制度的完善都值得进一步的实践和探索。应充分的建立科联体帮扶机制和辐射项目，让优质资源尽可能在不同机构之间的“复制”。同时也要避免出现跑马圈地、抢夺患者资源等现象的出现，加强政府指导[9]，最终建立能够满足各地需求的有序分级诊疗科联体。

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[2] 国家统计局编.中国统计年鉴[M].北京：中国统计出版社,2015.

[3] 王 琼，孙 雪，黄 宵.公立医院“医疗联合体”改革探析[J].医学与哲学，2014，35(8)：57-60.

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[5] 任文杰.我国医疗联合体文化整合存在的问题及对策探讨[J].医学与社会，2014,27(2)：31-34.

[6] 黄 柳.学科医联体诞生[J].中国医院院长，2014(14)：27.

[7] 文 静，陈正君，邓存良，等.“菜单化”医疗联合体模式实效评价[J].现代医院，2017，17(5)：32-34.

[8] 周青梅.医联体的探索浅析[J].现代医院，2013,13(9)：95-97.

[9] 姜立文，宋述铭，郭伟龙.我国区域纵向医联体模式及发展现状[J].医学与社会，2014,27(5)：35-38.