邱治春,余能伟，陈礼刚

(1.西南医科大学，四川 泸州 646000； 2.成都医学院第一附属医院 神经外科，四川 成都 610500； 3.四川省人民医院 神经内科，四川 成都 610072； 4.西南医科大学附属医院 神经外科，四川 泸州 646000)

基底节区脑出血是神经外科最常见的疾病之一，在中国占全部卒中患者的40%左右[1]。基底节区脑出血一般由高血压导致，发病突然，进展迅速，即使给予积极有效的对症治疗，仍有相当多的患者遗留有偏瘫、失语等神经功能障碍后遗症，给家庭和社会带来沉重的经济负担和社会问题[2]。目前治疗基底节区脑出血的手段有保守治疗、颅内血肿清除术及微创钻孔引流治疗等方式[3]，但效果并不十分理想。脑出血的治疗原则为尽快清除血肿，减轻血肿对周围组织的压迫，同时尽可能减轻脑组织的二次损伤，而目前钻孔引流术治疗基底节区脑出血具有清除率高、侵袭性低和术后恢复快的优点。我院采用钻孔引流术联合尿激酶治疗基底节区脑出血，取得了满意的治疗效果。

1 资料和方法

1.1 入组和排除标准

入组标准：符合第四版《各类脑血管病诊断要点》中脑出血的诊断标准[4]；年龄18～70岁；颅脑CT诊断为脑出血，出血量30～60 ml(多田公式计算)；出血部位位于基底节区；首次发病且发病时间8 h以内；知情同意并签署同意书。排除标准：长期服用抗凝药物；血管畸形引起的脑出血；有既往颅内出血史或大面积脑梗死病史；存在精神障碍疾病或患者昏迷，难以评估病情者；严重心、肺、肾功能障碍；出血量小保守治疗或出血量大需行开颅血肿清除术者。

1.2 研究对象和分组

本研究选取的对象为2013年1月1日至2016年12月31日在我院接受微创钻孔引流术的基底节区脑出血患者，共计231例，其中男性患者148例，女性患者83例，平均年龄为(54.9±13.9)岁，平均发病时间为(4.1±2.9) h，行美国国立卫生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale,NIHSS)评分为(15.80±3.90)分。根据患者接受治疗的方式分为对照组104例和观察组127例。对照组患者中男性62例，女性42例，年龄41～70岁，平均为(56.2±17.1)岁，发病时间为2.5～8.0 h，平均为(4.5±2.8) h，入院后行NIHSS评分为(16.62±7.88)分，颅脑CT显示颅内出血量为32.42～58.03 ml，平均为(43.41±14.67)ml；观察组患者中男性74例，女性53例，年龄44～69岁，平均(56.8±13.1)岁，发病时间为1.5～8.0 h，平均为(4.2±2.7)h，入院后进行NIHSS评分为(15.31±8.08)分，颅内出血量为33.51～58.02 ml，平均为(41.09±16.04)ml。两组患者以上基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.3 分组和治疗方法

患者入院后立即控制血压、血糖水平，并给予吸氧、心电监护、预防血管痉挛、补液等对症处理，同时积极准备钻孔置管引流手术治疗。两组患者均行钻孔置管引流手术，穿刺位置根据颅脑CT进行确定，穿刺点为血肿最大平面且避开重要功能区与血管密集区。患者仰卧位，局部麻醉，直切口切开头皮，电钻钻孔，垂直将穿刺针送入血肿中心部位，见暗红色血液流出，连接并固定引流管，复查颅脑CT确定引流管位置，观察组患者通过引流管向血肿腔内注入尿激酶2～4万U，夹管2 h后开放引流，每天重复2～4次，持续3～5 d，血肿清除率达到80%可拔管；对照组患者置管后未行尿激酶治疗，定期手术切口处换药，预防感染。两组患者术后均给予脱水降颅压、预防血管痉挛、止血、补液等治疗。

1.4 观察指标

患者术后3、5 d复查颅脑CT，计算残存血肿体积，将血肿清除率分为≤50%、51%～80%及>80% 3级，比较两组手术入路的血肿清除率；比较两组患者拔管时间；患者治疗3、7、14 d后采用NIHSS评分记录患者神经功能恢复情况[5]，并根据14 d后的NIHSS评分评价患者治疗效果；患者手术前及治疗14 d后各抽取静脉血4 ml，检测血清中C反应蛋白(C- reaction protein，CRP)、白细胞介素6(interleukin- 6,IL- 6)及白细胞介素8(IL- 8)的表达水平。治疗后90 d对患者进行门诊或电话随访，再次采用NIHSS评分对患者恢复情况进行评估。

1.5 疗效判定

根据14 d后的NIHSS评分[5]将患者的治疗效果分为4级,NIHSS评分减分率≥91%、46%～90%、18%～45%、<18%分别定为痊愈、显效、好转和无效；NIHSS评分减分率=(治疗前-治疗后NIHSS评分)/治疗前NIHSS评分，总有效率=(痊愈+显效+好转例数)/总例数。

1.6 不良反应观察

所有患者定期复查血、尿常规及肝、肾功能，密切关注并记录患者治疗过程中出现的不良反应情况，作为评估治疗方式安全性的指标。

1.7 统计学处理

2 结 果

2.1 两组患者血肿清除率及拔管时间比较

术后3 d和5 d观察组的血肿清除率显著高于对照组，血肿清除率>80%的患者数量明显多于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)；拔管时间方面比较，观察组患者的平均拔管时间为(5.6±1.3)d，明显短于对照组患者的(7.6±2.8)d，说明联合尿激酶治疗可以快速有效地清除颅内血肿。见表1。

2.2 两组患者治疗前后神经功能评分比较

手术治疗后3 d患者的临床症状及NIHSS评分略有改善，但差异无统计学意义(P>0.05)；治疗7 d后两组患者的神经功能评分较入院时明显好转(P<0.05),观察组患者较对照组患者NIHSS评分改善更加明显(P<0.05)；治疗14 d后两组患者临床症状进一步改善，且观察组患者NIHSS评分明显优于对照组，两组比较差异具有统计学意义(P<0.05)，说明钻孔引流术联合尿激酶治疗较单纯手术治疗效果更佳。

表1两组患者血肿清除率及拔管时间比较

组 别n时间清除率≤50%/例清除率51%～80%/例清除率>80%/例拔管时间/d对照组1043d56(53．8%)39(37．5%)9(8．65%)6．81±2．015d32(30．8%)51(49．0%)21(20．2%)观察组1273d43(33．9%)a53(41．7%)31(24．4%)a4．76±0．86a5d7(5．51%)a32(25．2%)88(69．3%)a

a 与对照组同期比较，P<0.05

见表2。

2.3 两组患者疗效比较

治疗14 d后患者的临床表现较入院时明显好转。观察组患者的痊愈率为38.6%，明显高于对照组的19.2%，两组比较差异具有统计学意义(P<0.05)；观察组总有效率为98.4%，对照组的总有效率为91.3%，两组比较差异具有统计学意义(P<0.05)，见表3。

组 别nNIHSS评分治疗前治疗后3d治疗后7d治疗后14d对照组10416．62±7．8815．51±6．0611．34±5．01a8．54±3．09a观察组12715．31±8．0814．31±6．407．09±3．90ab6．03±3．11ab

a 与同组治疗前比较,P<0.05;b 与对照组同期比较,P<0.05

表3两组患者临床疗效比较

组 别n痊愈/例显效/例好转/例无效/例总有效率/%对照组10420(19．2%)71(68．3%)10(9．62%)9(8．65%)91．3观察组12749(38．6%)a62(48．8%)14(11．0%)2(1．57%)a98．4a

a 与对照组同期比较,P<0.05

2.4 两组患者炎性因子指标比较

治疗14 d后血清中CRP、IL- 6和IL- 8的表达水平明显降低，同组治疗前后比较差异具有统计学意义(P<0.05)，且观察组患者各项炎症指标明显优于对照组，两组比较差异具有统计学意义(P<0.05)，见表4。

组 别nCRP/pg·L-1IL⁃6/ng·L-1IL⁃8/ng·L-1治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后对照组104122．56±46．0261．53±18．09a69．44±11．7134．06±10．04a61．17±16．9638．94±10．88a观察组127131．17±39．2244．75±16．99ab70．25±13．0927．90±11．65ab60．38±15．9927．98±10．10ab

a 与同组治疗前比较,P<0.05;b 与对照组同期比较,P<0.05

2.5 不良反应发生情况

观察组在治疗过程中有4例患者出现不良反应，其中2例患者头痛、恶心、食欲不振，2例患者CT显示穿刺部位少量出血，但症状未见明显加重；对照组患者2例出现不良反应，1例表现为发热，1例CT显示穿刺部位少量出血，不良反应发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.6 随访情况

采用门诊或电话随访的方式，观察组1例患者失访，余患者全部随访成功。两组患者发病90 d后NIHSS评分较前进一步好转，差异具有统计学意义(P<0.05)；观察组患者NIHSS评分明显优于对照组，两组比较差异具有统计学意义(P<0.05)。见表5。

组 别NIHSS评分治疗前治疗90d对照组16．62±7．887．01±3．09a观察组15．31±8．084．42±2．91ab

a 与同组治疗前比较,P<0.05;b 与对照组同期比较,P<0.05

3 讨 论

基底节区脑出血具有起病突然、进展迅速的特点，常表现为典型的偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍的“三偏”症状，可短时间内出现脑疝引起死亡[6]。基底节区脑出血的临床症状主要是由血肿的直接压迫及其导致的继发性损伤(如脑水肿)引起[7]。研究显示炎症反应在脑出血的病理进程中也能够引起病情加重，血肿直接刺激可引起炎症因子的释放。另外，血凝块中血红蛋白的降解可进一步加重脑组织的炎症反应，引起局部脑水肿，严重影响患者的预后[8]。因此，血肿的体积及持续时间是影响高血压脑出血预后的关键因素，通过手术方式迅速清除血肿是治疗基底节脑出血的主要手段之一。

基底节区是多个神经传导束和神经核团聚集的部位，一旦受损临床症状表现较重，出血引起此部位的脑组织更加脆弱，如果采用传统手术治疗极易对脑组织造成二次损伤，影响患者预后[9]。而钻孔置管引流术可快速、有效地清除颅内的血肿，且对患者造成的创伤小，手术时间和术后恢复时间短，能显著改善患者的预后；另外尿激酶作为一种纤溶酶原激活物可直接作用于血肿，对血凝块进行化学性溶解，加快血肿清除时间，减轻水肿及炎症反应。因为血肿内的血红蛋白降解可加重局部脑组织的炎症反应，而炎性介质是反映患者病情的重要因子之一[10]，因此我们在研究中采用了检测血清中CRP、IL- 6及IL- 8的表达水平评估患者的预后。

本研究中的基底节区脑出血患者接受钻孔引流术联合尿激酶治疗，结果发现联合治疗对血肿的清除率更高、更快速，有效缩短拔管时间；治疗7 d后联合治疗就可以明显改善患者症状，且总有效率和痊愈率明显高于单纯手术治疗患者；联合治疗患者各项炎症因子指标明显优于单纯手术治疗患者；且联合治疗并不增加不良反应的概率；治疗后90 d随访发现联合治疗患者恢复明显优于单纯手术治疗患者。综上所述，钻孔引流术联合尿激酶治疗可长期改善基底节区脑出血患者的临床症状，并且不增加不良反应发生的概率。

[参考文献]

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