董衡，周娜，朱艳香，陈琳，吕昊昕，牟永斌

(1.南京大学医学院附属口腔医院 种植科 江苏 南京 210008； 2.苏州牙博士口腔医院，江苏 苏州 215021)

引导骨组织再生术(guided bone regeneration，GBR)是通过使用屏障材料，选择性阻挡生长速度较快的上皮组织及结缔组织生长进入植骨区，保证成骨细胞生长分泌钙化基质，扩增种植术所需的牙槽嵴骨量，为后期种植体植入提供稳定骨结合[1]。然而，常用屏障材料(可吸收胶原膜、不可吸收聚四氟乙烯膜等)可塑性较差，难以维持稳定的三维空间，术后容易发生屏障膜折叠和骨粉塌陷，影响植骨后的骨增量效果。外置式植骨术(Onlay植骨术)是从患者自身其它部位取骨移植到术区的一种骨增量方法，多适用于大范围的骨缺损，但存在骨块易吸收及增加第二术创的缺陷[2]。钛网作为非吸收性屏障膜材料，有研究表明在GBR骨增量中最高可水平向增加达10 mm以上[3- 4]，但也有临床病例显示钛网黏膜暴露发生率高达50%[5]。常规的GBR采用异体骨粉，相较于Onlay植骨术的自体骨块成骨效果较差。自体骨与异体骨混合可以结合两者的优势，大大缩短成骨的时间，植骨术后骨吸收的量也会降低。因此我们选取了GBR使用钛网和可吸收膜，并且配合自体骨粉与Bio- Oss骨粉混合的方式与Onlay植骨术进行对比。利用锥形束CT(CBCT)，通过测量植骨后骨宽度的变化对比不同术式的骨增量效果，为未来的临床应用提供依据。

1 资料与方法

1.1 病例选择

选取2013年1月至2016年1月的33例患者，他们来自南京市口腔医院种植科和苏州牙博士口腔医院。否认系统性疾病，身体状况耐受种植手术。纳入标准：(1) 口内常规检查，缺失牙位在上颌11、21、12、22之间；(2) CBCT评价缺牙区牙槽骨有明显的唇侧水平向骨量不足，选取范围在3～5.3 mm之间，无明显的垂直向骨吸收；(3) 造成骨缺损的原因不包括根尖囊肿和牙槽骨囊肿术后骨缺损；(4) 无吸烟酗酒的不良习惯或已戒除；(5) 血常规、凝血功能、肝功能、免疫功能无异常。

1.2 材料

Bio- Oss骨粉(瑞士Geistlich公司)；海奥胶原修复膜(烟台正海生物技术有限公司)；日本NSK种植机；环状取骨器(韩国Dentium公司)；CBCT摄影机(意大利Newtom公司)。

1.3 术前准备

常规查体，了解既往病史，检查咬合关系、邻牙、局部黏膜情况等。术前1周完成牙周系统治疗(包括牙周洁治、牙周刮治或牙周翻瓣)和常规血液检查，CBCT测量术前种植区牙槽骨三维骨量。

1.4 手术方法

手术过程：阿替卡因沿上颌唇侧前庭沟行浸润麻醉，腭侧切牙孔麻醉，麻醉生效后沿牙槽嵴顶偏腭侧缺牙区两侧基牙远中轴角行切口，翻开梯形黏骨膜瓣，充分暴露缺牙区骨面，唇侧骨面行去皮质骨处理，部分暴露松质骨并收集自体骨渣与成品骨粉充分混合备用。3组手术方法示意见图1。

1.4.1 A组 钛网植骨：将所取得的骨渣与成品骨粉的混合物严密平铺于前牙唇侧牙槽骨凹陷区，修整钛网使其匹配植骨区，塑形使其严密贴合，覆盖后用钛钉固位。在钛网唇侧覆盖可吸收膜，对黏骨膜瓣行减张处理，无张力严密缝合关窗。

1.4.2 B组 Onlay植骨：根据缺牙区骨宽度测量结果在下颌颏部或下颌升支处取相应大小的块状骨，修整骨形态，用钢钉固定在植骨区唇侧骨面，将骨粉和自体骨渣混合严密平铺于其余空隙处，覆盖可吸收膜，对黏骨膜瓣行减张处理，无张力缝合关窗。

1.4.3 C组 常规GBR：将骨粉与收集的自体骨渣混合物直接平铺于前牙唇侧牙槽骨凹陷区，对骨粉形态塑形，可吸收膜覆盖使其严密贴合，无张力缝合关窗。

A.A组术前口内照；B.A组植骨区覆盖骨粉；C.A组植骨区覆盖钛网；D.B组术前口内照；E.B组颏部取骨；F.B组自体骨块放置植骨区；G.C组术前口内照；H.C组植骨区覆盖骨粉；I.C组植骨后覆盖可吸收膜

图13组典型病例植骨手术过程

术后常规应用抗生素预防感染，局部应用漱口水维持口腔卫生，10 d后拆线，6个月后行种植体植入术。CBCT显示3组种植体位置良好，对比植骨前后牙槽骨增量，种植术后骨结合状态良好。B组取骨区愈合良好。

1.5 测量方法

患者前后共拍摄4张CBCT，分别为术前T1、植骨后T2、6个月后时T3和种植修复1年后复查T4。所有文件导入NNT version，调节图像使其牙弓截图相同和放大比例一致。测量点选择：取T1时，从牙弓截图上找到缺牙区的两邻牙做连线截取平面图，截取层数一定。选取上颌牙槽骨最凹处进行矢状截面测量，记录下该截取层数n以及牙槽嵴顶到最凹处的垂直距离m。在T2、T3、T4上同样的牙弓截图上做连线截取相同层数的平面图，以n和m定位到测量点进行测量。

1.6 统计学处理

应用SPSS 19.0软件进行数据分析骨增量效果和骨粉的吸收状况，计量资料以均数±标准差表示，患者相关信息分布采用卡方检验。3组间比较采用Kruskal- Walls检验，两组间比较采用独立样本t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

患者男18例，女15例，年龄19～70岁。根据入组条件选作回顾性临床研究。植骨术后6个月共植入51枚种植体。3组病人性别(P=0.309)、年龄(P=0.539)及种植体植入牙位(P=0.135)差异均无统计学意义，病人的信息分布详见表1。3组病人CBCT截面示意图见图2。CBCT测量评估结果详见表2、3、4。结果显示A组植骨术后平均水平向骨增量(L1)为(5.17±0.37)mm，与B组的(5.31±0.36)mm比较，P>0.05，差异无统计学意义，A组L1大于C组[(3.87±0.57)mm]，P<0.05，差异有统计学意义；植骨术后6个月行种植体植入术时水平骨吸收量(L2)A组为(0.07±0.05)mm、B组为(0.38±0.12)mm、C组为(0.35±0.09)mm。A组的骨吸收量少于B、C两组。C组的骨吸收量较少于B组，P<0.05，差异有统计学意义。骨吸收的百分比(L2/L1)%显示，A组[(1.32±1.05)%]显著少于B组[(7.12±2.25)%]和C组[(9.25±3.04)%]，P<0.05，差异有统计学意义。种植术后1年的水平骨吸收量(L3)，B组为(0.14±0.05)mm、C组为(0.14±0.06)mm，P>0.05，差异无统计学意义，优于A组的(0.19±0.07)mm，P<0.05，差异有统计学意义。A组进行充分的减张缝合，未有患者出现唇侧黏膜穿孔使钛网暴露。B组中有7例(78%)在取骨区出现了轻微的术后水肿，无下颌牙髓坏死、下唇麻木等并发症发生。种植体成活率100%。

表1 患者相关信息 例

A.A组术前CBCT截面图；B.A组术后CBCT截面图；C.A组种植后CBCT截面图；D.B组术前CBCT截面图；E.B组术后CBCT截面图；F.B组种植后CBCT截面图；G.C组术前CBCT截面图；H.C组术后CBCT截面图；I.C组种植后CBCT截面图

图23组典型病例CBCT截面图

表2 不同时间段植骨区水平骨宽度 mm

3 讨 论

组别植骨术后L1(T2-T1)/mm种植术前L2(T3-T2)/mm种植术后1年L3(T4-T3)/mm(L2/L1)%A组5．17±0．370．07±0．060．19±0．071．32%±1．05%B组5．31±0．360．38±0．120．14±0．057．12%±2．25%C组3．87±0．570．35±0．090．14±0．069．25%±3．04%

表4不同组间水平骨变化和骨吸收变化

指 标A组与B组比较A组与C组比较B组与C组比较P值F值P值F值P值F值植骨术后L10．3100．0600．001a4．8070．001a6．543种植术前L20．001a4．3270．001a4．2810．4100．448种植术后1年L30．035a1．0500．029a0．1810．6910．352(L2/L1)%0．001a5．5250．001a4．5220．016a0．535

a 两组间采用独立样本t检验

成功的种植手术需要足够的牙槽骨量，否则植入的种植体容易暴露在牙槽骨外，影响骨结合和美观。上颌前牙区骨质疏松加上唇肌的持续压力，使牙槽骨缺牙后容易发生生理性吸收[6]，因此，上颌前牙区充足的骨量不仅有利于后期种植体的植入，并且可以为后期修复奠定更好的美学基础。牙槽骨增量手术包括GBR、牙槽骨植骨术(Onlay)、骨劈开术、骨挤压术和牙槽骨牵引成骨术等，术后可以增加牙槽骨的骨量[7]。GBR作为最为常用的骨再生手术，利用膜材料的物理屏障作用隔离骨缺损区与软组织, 可以使邻近的骨端具有骨再生潜能的组织细胞进入隔离区域不受干扰地形成新骨。膜材料包括可吸收膜和不可吸收膜，可吸收胶原膜必须保证在成骨时期不被组织降解，并且不会导致术区炎症反应，不可吸收膜例如钛网或ePTFE膜等，应用在水平- 垂直联合骨缺损时能够获得良好的修复治疗效果[8]。本研究统计结果表明A组与B组植骨术后所增加的骨量较多，相对比C组更适合大量骨缺损的病人。传统的GBR适用较小范围内的骨量不足，植入骨粉一旦过大会使得骨粉难以固定而产生较多的并发症，如骨粉塌陷或膜暴露。不可吸收膜较可吸收膜稳定，可被应用在大范围的骨增量手术中，但不可吸收膜一旦膜暴露就容易引起感染导致植骨手术的失败。

GBR植骨术成功的要素包括：术区创口Ⅰ期愈合、骨粉形状的稳定、上皮细胞的隔离及充足的血供[9]。钛网为金属材质，具备其他不可吸收膜所没有的优势，其光滑表面不仅不易附着细菌，而且具有一定的抗菌性，使GBR感染风险降低。因此应用钛网术后即便发生钛网的意外暴露，临床及组织学水平上也较少观察到明显的炎症和感染[10]。钛网良好的机械性能能够为成骨细胞再生提供空间上的支持和保护，其空间稳定性使得在成骨过程中充分保证成骨的时间[11]。本研究所使用的小孔隙钛网，其表面孔隙大小不仅可以阻止结缔组织与上皮细胞，还有利于膜两侧软组织和植骨材料的血供交通。结果显示植骨术后6个月行种植体植入术时A组的骨吸收量少于B、C两组，C组的骨吸收量少于B组。吸收的百分比(L2/L1)%A组显著少于B组和C组。提示原本需要大量植骨、只适用于Onlay植骨术的患者可以选择并发症较少的钛网GBR方式，因此钛网的应用使GBR的适应证增加[12]。A组植骨术后骨吸收量少很有可能是由于钛网使用时期稳定移植材料、屏障作用及其抗弹性形变的能力利于引导骨组织再生[13]，钛网一旦被塑型就会稳定在该形态，这一特点使得钛网能够创造比其他屏障膜更大的空间，因此成骨的质量更好、不易吸收，它的骨吸收量最小。

传统Onlay植骨术从患者其他部位获取自体骨块移植到术区，成骨效果优异。但同时存在一些缺陷，口外取骨手术费用高，需全身麻醉，术后反应明显，对于手术操作和设备硬件要求高，因此并不能常规选择口外取骨。口内取骨的骨源一般为下颌颏部或下颌骨升支部位，然而两区域可供应的骨量有限[14]。无论是口内或口外取骨都会导致第二术区的产生，增加手术创伤和感染的机会。B组中就有7例(78%)在取骨区出现了较轻的术后水肿。但由于Onlay术所取得自体骨具有很好的成骨潜能和生物相容性，相较于其他的植骨材料，被认为是优质的骨移植材料。而其他种植材料，如异体骨粉，也用于牙槽骨增量手术。虽然与自体骨块相比，异体骨移植成骨潜能相对较差，但异体骨粉的使用避免了开辟第二术区收集自体骨块的过程，操作也更为简便。最近的研究表明，将自体骨与异体骨进行混合后的骨移植材料不仅可以结合两者的优势，缩短成骨的时间，提高成骨效率，其骨吸收的量也降低，并且可以减少所需的自体骨量[15]。且取骨供区与植骨受区距离越近，成骨效果越好[16]。本实验中均在术区唇侧骨板去除部分皮质骨，获得的自体骨渣与成品骨粉混合，其中包含皮质骨和少量松质骨，既有利于移植颗粒骨的愈合和新骨形成，也有利于移植颗粒骨的矿化和结构优化，并且骨粉内有大量的骨细胞和成骨细胞，其术后成骨效果较理想。

GBR 技术成败的关键要求膜在局部固定，减少膜的移动，同时必须具有良好的生物相容性，避免局部产生排异反应或炎症，如果去掉这层膜，或者膜的位置放置不当，则会极大地影响临床的成骨效果[17]。钛网相对于可吸收膜的放置更为稳定，因此植骨术后6个月行种植体植入术时A组的骨吸收量少于B、C两组。说明A组的成骨效果更稳定，成骨结构更佳。本研究发现种植术后1年的水平骨吸收量B组和C组无明显差异，优于A组，可能是由于钛网的保护去除后外层的皮质骨才开始逐渐吸收，而B组与C组的骨吸收已经进入一个稳定的状态。

本研究仍存在一些局限性。例如只拍摄了植骨术后6个月和种植体植入1年后的CBCT来比较不同术式骨吸收量的不同，然而术后1年的骨吸收3组皆少，而植骨后骨吸收的高峰可能在1年以后，具体的吸收趋势值得我们后续研究，以指导临床选用骨增量方式。我们曾使用ImageJ软件测量骨密度值，然而所得的骨密度值高低不均，并不能很好地代表成骨效果，或许在今后的实验中我们使用CBCT的三维重建技术测量骨粉体积的变化会更为直观准确。本次的病例数为33例，可在后续进一步加大样本收集，或做前瞻性研究来验证结果。文献报道前牙即刻种植修复与延期种植前牙治疗近期效果相当，而即刻种植使用钛网的效果也可作为进一步的研究方向[18]。

综上所述，在不同骨增量术式中钛网植骨在上颌前牙区种植修复中可提供令人满意的水平骨增量结果，相比于常规GBR和Onlay植骨在严重骨缺损区可以增加更多的骨量。

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