马风荣

病例资料患者，男，44岁，2周前受凉后出现发热，体温最高39.0℃，伴畏寒、咳嗽，咳少量白色粘痰。血常规：白细胞11.8×109/L，中性粒细胞比例79.3%，淋巴细胞比例12.2%，血红蛋白133 g/L，C-反应蛋白19 mg/L。2017年7月24日入院行胸部CT检查双肺未见明显异常，考虑“上呼吸道感染”，予静脉输入头孢他啶抗感染治疗。3天后患者咳嗽、咳痰进一步加重，夜间明显，咳大量黄褐色痰，间断发热，体温波动在38.0℃～39.5℃之间，血常规：白细胞14.9×109/L，中性粒细胞比例85.8%，淋巴细胞比例8.6%，C-反应蛋白143 mg/L；8月4日行胸部CT复查示右肺下叶肺脓肿(图1、2)；8月7日患者咳出较多黄色发苦的粘液痰，似胆汁样颜色，取痰液送检胆红素呈阳性(值为220 umol/L)。经院内会诊考虑胆管支气管瘘可能，于8月8日行腹部增强CT，示右下肺脓肿范围扩大，与肝坏死部位形成窦道，轴面图像可直接清晰显示瘘口(图3)。

既往史：患者因全身皮肤粘膜黄染1周于2016年11月2日入院治疗。患者诉1周前无明显诱因出现右上腹不适，同时出现黄尿(浓茶样)，全身皮肤粘膜黄染，症状呈进行性加重。入院后超声提示胆总管占位，肝内胆管扩张。自起病以来，食欲差，大便未解，小便少。患者平素体健，肝炎20年，否认结核病等传染病史。实验室检查：甲胎蛋白>2000.00 ng/mL；传染性疾病快速检验:乙肝表面抗原33.34 IU/mL(阳性)。影像学检查：2016年11月4日行腹部CT增强扫描，示肝右叶及汇管区占位性病变，考虑肝内混合细胞癌伴肝内胆管扩张；腹腔多发淋巴结转移，门脉左支及右支癌栓形成。2016年11月16日在全身麻醉状态下行腹腔镜下肝右动脉结扎、胆总管支架植入、放射性粒子置入、肝组织活检术。术……