顾文跃

（浙江省台州市第一人民医院中医科，浙江 台州 318020）

如何提高中医院校学生临床技能与临床思维能力，以适应新形势下社会对中医人才的要求，是国家教育部和卫生行政部门对中医教育发展需要探索的重要内容。有观察发现，不少医院的推拿科存在高学历高层次推拿医生紧缺的现状，并为此感到焦虑[1]。为了促进推拿学科发展，提高推拿学生的临床工作能力和临床思维能力，应强调推拿教学的实践性、操作性和技能性。应用性、创新型推拿临床人才的培养需要着重增强临床实践动手能力，这是推拿临床教学的关键[2]。近几年来，PBL（Problem- Based Learning）教学法作为比较流行的方法，在此方面具备一定的优势[3]，笔者采用这种方法，让实习生在带教老师的帮助下，针对临床具体疾病进行教学尝试，取得一定的教学效果，现报道如下：

1 研究资料

1.1 一般资料 参与研究学生共36 人，随机分为研究组和对照组，每组18 人，两组学生在性别、年龄、专业成绩等方面无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 教学内容 遵循教学大纲的要求，精选《推拿治疗学》中的颈椎病章节进行教学。

2 教学方法

两组学生学习均以临床实践工作一个月为期限。

2.1 教学组 将18 个学生按两人一组，分为9 个小组。

设计问题：根据疾病特点和PBL 的要求设置以下问题：（1）患者的主诉是什么？（2）患者的病史如何？（3）怎样对患者进行体格检查？（4）需要哪些辅助检查项目？（5）需要和哪些疾病进行鉴别诊断？（6）如何进行系统的治疗？（7）在治疗过程中，需要注意的事项是什么？在这一阶段，要求学生先熟悉患者的病史，了解疾病的发展规律，并在临床实践参与过程中，让学生有更多的主动性和推拿操作机会。

现场提问：根据学生对患者的临床应变和实践操作，先进行组内讨论和换位分析，对临床中发现的问题现场进行解释、分析。通过这种方式让两个学生互相检查，以监督促进，共同提高。

总结分析：首先要肯定学生们在临床过程中的表现，激发他们的积极性。然后对学生所处理的病例进行及时的归纳总结，分析优势，发现不足，对于已发现的问题，及时做出调整。特别是要把患者的后续治疗方案和对其的治疗技巧及时做出调整，并在患者下一次治疗过程中继续观察效果。在临床工作中，我们会遇到一些难点和疑点，应诱导学生积极思考剖析，注意调动学生的积极性，激发他们的兴趣，使学生主动积极参与临床活动。

2.2 对照组 采取传统的教学模式进行教学。带教老师依据教学大纲的要求为学生讲解推拿的理论知识、临床技能和注意事项，然后为其示范教学，之后学生参与实践，进行病史采集和治疗等临床工作。

2.3 成绩标准 对两组学生进行月度考核，分为理论考核和临床技能考核，满分均为100 分，60 分达标。

2.4 统计学方法 数据统计分析采用SPSS 22.0 进行处理，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，予以方差检验；计数资料采用卡方检验。P＜0.05为有统计学意义。

3 结 果

经过本次教学研究，对比两组学生的临床操作和理论考核成绩发现，教学组学生均取得较好成绩，统计学分析显示，教学组在临床操作和理论考核方面成绩高于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 不同教学方法的效果评价（±s，n=36）Table1 Effectiveness evaluation of different teaching methods（ ±s，n=36）

表1 不同教学方法的效果评价（±s，n=36）Table1 Effectiveness evaluation of different teaching methods（ ±s，n=36）

组别 临床操作考核成绩 理论知识考核成绩 教学组 87.28±5.11 86.50±5.20 对照组 78.28±6.46 80.22±5.49

4 讨 论

PBL 即“基于问题的学习”，是目前较为先进的医学教学理念，PBL 教学的主要思路是：将学生作为教学的主体，让学生主动思考，自己去分析病例，查找相关的资料，独立解决学习中的问题，并通过讨论得出最佳的解决方案，利于培养学生的临床工作能力和操作能力。有研究表明，针灸推拿学专业毕业生虽然具备了一定的理论知识，但还不十分扎实，实践技能也不熟练，综合素质有待提高[4]。将PBL 教学应用到针灸推拿的后期临床教学中后，实习生由原来的机械被动带教学习变为积极主动学习，以自我学习为中心的临床综合能力得到了培养，特别是动手能力，具有积极意义[5]。因此，笔者采用PBL 教学法，着力解决推拿专业学生临床能力不足的问题，以提高学生的综合素质，改善推拿实践技能。

推拿是一种临床治疗方法，在日常工作中，医生会遇到各系统的疾病，因此，对学生的临床诊疗能力和逻辑分析能力也有很高的要求。同时，鉴于推拿是操作性很强的学科，要求医生的手法做到持久、有力、均匀、柔和，才能最终达到渗透的目的；又比如临床中需要掌握的操作的施术部位、受术部位、力量方向、力量大小、持续时间等问题[6]，要做到只有让学生反复练习，才能有深刻的临床体会。所以，本研究通过PBL 教学法，给予学生充分的动手体验机会，积极主动地培养他们的动手能力，让学生在临床中学习和体会，找出其临床的薄弱环节，及时纠正错误动作，使学生及早掌握推拿手法的技巧。这种教学的互动使学生对推拿的积极性和兴趣得到提高，很好地解决了推拿理论和临床脱节的问题[7]。

本研究中PBL 教学组设计的7 个问题是按照临床的诊疗顺序提出的，体现了颈椎病推拿临床的操作流程规范，使学生在诊疗时不会有所遗漏，也给学生的临床问题思考指明了方向。在方案中，笔者设置了讨论、操作和总结环节，让学生现场思考、分析并得出判断，制定合理的疾病治疗方案，分析治疗效果，对出现的问题也会及时做出调整，这样学生在临床中才会有很好的体会和感受。特别是临床的触诊技巧尤其应引起重视[8]，比如肌肉条索状反应的手感，学生触诊后会对条索状反应留下深刻印象，同时带教老师也要帮助学生分析和理解这种病理反应的原因。然后评估患者疾病的状况，拿出合理的治疗方案。在治疗结束后及时分析治疗效果，随患者在推拿过程中出现的变化，做出治疗调整。这样的临床教学可达到事半功倍的教授效果。

中医教学改革应旨在解决理论教学与临床教学脱节的问题，提高学生的临床实践能力[9]。为了让学生更快地适应临床工作，应着重培养学生的临床思维和临床工作能力，提高操作技巧，以全面提高学生的临床实际工作能力。PBL 教学法无疑有着可取之处，值得临床教学工作者继续探索研究。