戴勇 米其武 娄宇灵 焦万才 喻海鹏 官建辉

肾结石属于一类多发的泌尿外科疾病,体外冲击波碎石术、输尿管软镜、经皮肾镜取石术是临床治疗这一疾病的重要方法［1］。其中经皮肾镜取石术适用范围较广,能够迅速完成碎石,具有比较高的结石清除率,是临床针对较大肾结石的重要治疗方法［2,3］。不过经皮肾镜手术的效果与定位、穿刺存在紧密联系,临床多通过实时超声进行定位,不过针对一些复杂性肾结石患者,仅借助超声进行定位仍无法确定穿刺路径［4］。本研究具体分析复杂肾结石采取CT三维重建辅助经皮肾镜碎石术治疗的效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本次研究选取本院2015年1月～2017年12月收治的70例复杂肾结石患者参与研究,依据手术方式不同将患者分为观察组和对照组,每组35例。观察组中男19例,女16例；平均年龄(45.28±5.36)岁,平均结石直径(3.48±1.05)cm；其中左侧结石17例,右侧结石18例。对照组中男18例,女17例；平均年龄(45.59±5.14)岁,平均结石直径(3.57±1.16)cm；其中左侧结石19例,右侧结石16例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法 观察组患者接受CT三维重建辅助经皮肾镜碎石术治疗。患者保持平躺,以双肾上极至盆腔为扫描区域,需要囊括整个泌尿系统,设置扫描条件,电压120 kV,电流300 mA,层厚0.9 mm,间隔5.0 mm,螺距0.8 mm。结束CT平扫时候,在Mimics17.0 软件导入DICOM数据,经图层设置、图像阈值界定、区域生长、空洞处理、三维建模、测量角度及距离、手术模拟等操作后得到三维画面。从CT 横断面标记出12肋尖及同相同面的脊柱体表投影点,X轴为断面体表连线,Y轴为连接脊柱体表投影点。与三维图像结合对目标点、目标盏进行确定,对目标点至体表的距离进行测量,注意不影响肋骨,以最近距离当作进针路径,和体表的交点即是穿刺点,穿刺点通常在11肋间或12肋缘下,穿刺针方向为两点连接处。在 X、Y 轴上的体表坐标借助投影工具在Mimics软件中对穿刺点进行确定,通过软件中工具对穿刺针进针深度、穿刺针和体表角度。完成上述操作后实施全身麻醉处理,患者保持截石位,将F5输尿管导管置入患侧,保持面向下平躺,于患者体表将脊柱中线及与其垂直的11肋尖线画出,按照三维成像得到的X、Y 值对穿刺点进行确定。通过B超扫描穿刺点临近区域,对穿刺点的位置进行最终确认。根据三维重建获取的进针深度、角度,选取18 G肾穿刺针刺入目标肾盏。完成穿刺后将针芯退出,经斑马导丝的引导,与结石的大小、数量结合考虑后扩张通道到F22,进行外鞘留置,完成经皮肾通道的建立。

对照组患者直接接受经皮肾镜碎石术治疗。患者术前不实施三维重建定位,剩下的通道建立方式和观察组相同。通道内置入F8/9.8输尿管镜,通过钬激光碎石系统完成碎石处理。通过B超检查保证没有残留结石后进行双J管以及肾造瘘管留置。手术结束后1周进行腹部正位片的复查,手术结束后3～7 d将拔除肾造瘘管,术后1个月将双J管拔除。

1.3 观察指标 比较两组患者的手术时间、一次穿刺成功、结石清除情况及血红蛋白损失量。

1.4 统计方法 采用SPSS23.0统计学软件对数据进行处理。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

观察组患者一次穿刺成功率以及结石清除率均明显高于对照组,手术时间短于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。两组患者的血红蛋白损失量比较差异无统计学意义 (P＞0.05)。见表 1。

表1 两组患者手术相关指标比较［n(%),±s］

表1 两组患者手术相关指标比较［n(%),±s］

注：与对照组比较,aP＜0.05

组别 例数 一次穿刺成功 结石清除 手术时间(min) 血红蛋白损失量(g/L)观察组 35 33(94.29)a 30(85.71)a 85.49±30.16a 12.05±2.16对照组 35 27(77.14) 22(62.86) 104.16±30.25 13.62±2.41

3 讨论

经皮肾镜碎石术治疗多类复杂性肾结石如较大肾结石、肾多发结石、畸形肾结石、肾铸形结石等效果明显,不过由于多发结石以及体积较大结石增加了手术难度,所以必须确定合适的穿刺通路,以提升临床治疗效果［5,6］。经影像学的定位进行通道、穿刺点的正确建立,以往多选择X线、超声、单纯CT进行,其中单纯CT以及X线机虽然能够保证准确性,不过因为图像立体感不够,加上射线影响,所以会影响操作顺利性。通过超声虽然能够实时监测术中穿刺针方向、进针深度,不过针对复杂性肾结石,仅可以提供二维图像,并且术中骨骼、肠道气体都会影响影像结果,所以也不能获取结石以及肾脏的立体结构,操作难度较高［7］。当前三维重建在临床应用逐渐广泛,通过CT平扫后完成三维重建,除了操作简便,同时可以减少花费,可以将结石、结石和肾脏、结石和集合系统之间的关系明确显示出来,手术开始前就可以对结石的三维形态有准确了解,能够帮助目标肾盏的正确选择,完成进针深度、穿刺角度的精准确定。CT三维重建能够任意角度进行肾及肾结石的旋转,直接观察三维空间内结石及肾集合系统的关系,能够辅助临床完成制定最佳的取石方案。

从本研究可以得知,对照组直接实施经皮肾镜碎石术治疗,相较于在经皮肾镜碎石术治疗前进行CT三维重建的观察组,观察组患者一次穿刺成功率94.29%以及结石清除率85.71%均明显高于对照组的77.14%、62.86%,手术时间(85.49±30.16)min短于对照组的(104.16±30.25)min,差异具有统计学意义(P＜0.05)。两组患者的血红蛋白损失量比较差异无统计学意义(P＞0.05)。证实术前实施CT三维重建不仅可以提升手术效果,并且不会影响机体血红蛋白水平,安全性有保证。

综上所述,复杂肾结石采取CT三维重建辅助经皮肾镜碎石术治疗能够加快手术进行,缩短手术时间,提升穿刺成功率以及碎石有效性,值得推广。

参考文献

［1］邓青富,朱永生,裴利军,等.单微通道经皮肾镜联合输尿管软镜治疗复杂肾结石的疗效评价.贵州医药,2017,41(3)：296-297.

［2］杨祥海.微肾镜取石术联合大功率钬激光治疗老年复杂肾结石的疗效及安全性探讨.实用中西医结合临床,2016,16(2)：43-44.

［3］于汝通,孙国良,蒋泉.微肾镜联合大功率钬激光与大通道经皮肾镜取石术治疗老年复杂肾结石的疗效及安全性比较.现代医学 ,2015(2)：147-150.

［4］高小平.复杂肾结石应用电子输尿管软镜钬激光碎石术医治的安全性分析.临床医药文献电子杂志,2016,3(57)：11320.

［5］许祥,卢振权,程小宝,等.经11肋间微通道经皮肾镜碎石术在复杂肾结石中的应用.现代泌尿外科杂志,2017,22(4)：274-276.

［6］许祥,熊林,姜奕,等.CTU在微通道经皮肾镜取石术中的应用价值探讨.临床泌尿外科杂志,2017(8)：635-638.

［7］陈传健,刘斌,陈华平.输尿管软镜联合体外冲击波碎石治疗复杂肾结石的临床效果及安全性.基层医学论坛,2017,21(29)：3968-3969.