陈 嫣 梁海亚 田 敏 宋云夏 赵珊琼

浙江省宁波市中医院 浙江 宁波 315010

宫腔粘连（IUA）指的是在宫腔操作、术后感染等因素的影响之下所致的子宫内膜基底层受损，进而出现子宫肌壁间的互相粘连现象，也叫做阿谢曼综合征[1]。近年来IUA的发病率呈上升趋势。通过宫腔镜下宫腔粘连分解术（TCRA）可以实现直接观测，进而将宫腔粘连分离或者切除，为目前诊断和治疗宫腔粘连的金标准［2］。但是TCRA术后再粘连出现几率相对较高，达到了3.1%～23.5%，特别是中、重度的IUA患者术后复发率可以达到47.9%～62.5%［3］。因而针对术后粘连复发进行有效防治也就成为了当前重点的研究课题。对此，笔者采用穴位电刺激联合周期疗法针对IUA术后患者进行治疗，取得了较好的临床效果。报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料：所有病例都是来自2016年7月～2017年7月于宁波市中医院妇科住院并符合肾虚血瘀型诊断，行宫腔镜下宫腔粘连分解术的98例患者，按随机单盲法分为观察组和对照组各49例。其中，观察组平均年龄为27.3±8.14岁；刮宫次数1.96±0.93次。对照组平均年龄29.1±9.52岁；刮宫次数1.79±1.01次。两组一般资料比较，无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。1.2诊断标准：西医诊断标准依据《妇科内镜学》［4］《妇产科学》［5］及《不孕与不育》［6］等相关内容进行拟定：存在人流术后宫腔感染史及宫腔操作史等；出现月经量少、继发不孕以及继发性闭经等症状；彩超结果显示子宫内膜菲薄、内膜线连续性中断或是连续性欠佳；宫腔镜检查提示宫腔粘连。中医辨证标准参照《中医妇科学》［7］以及《中药新药临床研究指导原则》［8］等拟定。肾虚血瘀证：主症为月经量与既往相比明显减少，甚或点滴即净，经期不足2天，色紫黯，挟血块，甚或月经停闭不行。次症为经行小腹胀痛，腰膝酸软，头晕耳鸣，口干不欲饮、夜尿频多、失眠健忘等。舌脉：舌质淡黯或淡红，或有瘀斑、瘀点，脉沉涩或弦细。具备以上主症及次症2项以上，结合舌脉，即可诊断。

2 治疗方法

在治疗开始前，两组者均于月经干净第3到5天实施TCRA，同时做出粘连评分。

2.1 对照组：术后第2天开始给予戊酸雌二醇片(补佳乐)，每天2次，2～3mg，从第12天开始加用黄体酮胶囊(益玛欣)，每天2次，100mg，持续给药21天后停药。有月经者，在来潮第5天起继续服下个周期，无月经者则停药7天之后继续服下个周期。

2.2 观察组：术后第5天开始于对照组基础上行低频穴位电刺激治疗，1次/日，15次为1个周期。所用仪器：神经肌肉刺激系统（制造商VIVALTIS公司，规格型号PHENIX USB4）。治疗方案：嘱患者仰卧位，放入阴道电生理治疗头，选“关元”“归来”“肾俞”及“子宫”四个穴位，在表面贴附电极片5cm×5cm，交流电频率为40Hz，脉宽为250μs，单次持续时间为30分钟。将电流调节到可引发患者肌肉震颤但不会感到疼痛的强度。在每次治疗开始前，基于患者实际耐受度针对参数作出重新调整，确保符合上述标准。

疗程：两组患者均连续治疗3个月，结束治疗之后再次实施宫腔镜检查，根据结果作出评分。

3 疗效观察

3.1 观察指标：①中医证候积分：两组患者在治疗前后的月经量、经行腹痛、经色、耳鸣、腰酸、口干、潮热盗汗、畏寒肢冷以及夜尿严重程度等各自作出评分，每项都是根据严重程度划分成四个级别，从低到高的分值为0、2、4、6分。②宫腔镜下评分：采用March分类法［9］，据严重程度分别评为1～3分：轻度(1分)：宫腔粘连小于子宫腔1/4，且粘连纤细或菲薄，输卵管开口以及宫腔上端没有发生病变或是有轻微的病变；中度(2分)：宫腔粘连占宫腔1/4～3/4，没有观察到宫壁间彼此粘着，输卵管开口以及宫腔上端出现部分闭锁；重度(3分)：宫腔粘连大于子宫腔3/4，粘连带肥厚致密或者是宫壁之间彼此粘着，宫腔上端以及输卵管开口出现闭锁。③多普勒参数：使用阴道超声针对用药前一个周期与用药第3个周期的黄体期子宫内膜厚度进行检测，选择矢状断面距离宫底之下2厘米位置对子宫前、后肌层和内膜交界面之间的距离进行测量。同期于子宫内膜距离宫底1～1.5厘米范畴当中彩色血流显著位置，以脉冲多普勒将对应频谱显示出来，由此获取血流参数，即搏动指数(PI)以及阻力指数(RI)，所有血流均至少实现3～5个心动期，以2次测量的平均值作为最后取值。

3.2 疗效标准：痊愈：中医症状积分降幅超过90%。显效：中医症状积分降幅为70%～90%。有效：中医症状积分降幅为30%～70%。无效：中医症状积分降幅低于30%。3.3 两组临床疗效比较：见表1。

表1 两组临床疗效比较

3.4 两组治疗前后粘连评分比较：见表2。

表2 两组治疗前后粘连评分比较

3.5 两组治疗前后子宫内膜厚度及血流参数比较：见表3。

表3 两组治疗前后子宫内膜厚度及血流参数比较（±s）

表3 两组治疗前后子宫内膜厚度及血流参数比较（±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。

0.53±0.09 0.47±0.08 0.56±0.12 0.45±0.07*对照组观察组治疗前治疗后治疗前治疗后4.8±1.4 6.3±1.5 5.2±1.3 8.1±1.2*△0.87±0.32 0.81±0.27 0.93±0.45 0.76±0.21*

4 体会

针灸是一种接受非特异性刺激后，产生自我调节作用的治疗方法［10］，它能平衡阴阳，疏理经络气血，调整脏腑功能，调节血液循环，改善内膜状况，预防宫腔粘连。穴位电刺激具备多种生理效应，包括改善肌肉张力、促进神经肌肉组织兴奋、加快局部血液循环以及促进炎性物质吸收等，而且通过将针刺效应进行量化，更有利于临床操作，经证实有等同甚至优于传统针灸的作

用［11］。宫腔粘连多归属于中医学“月经不调”“崩漏”“经少”“断绪”“无子”等范畴。宫腔操作导致胞宫冲任被金刃所伤，使得正常的肾-天癸-冲任-胞宫生理被打乱，进而冲任失调、瘀阻胞宫，血行不畅而致月经量少、色黯或闭经。说明月经量少、闭经与肾气不足、冲任气血失调有关，肾虚为本，血瘀为标。故应以补肾活血、调理冲任为基本治法。关元为先天之气海，元阴元阳在此交汇，是元气的总闸，具备固本培元及补益下焦等功能。肾俞配伍归来有调理胞宫，健脾除湿，温经止痛之效；子宫穴为经外奇穴，可改善子宫和卵巢的血液循环。诸穴合用，可以补肾活血，使精血充足，冲任得养，调节性腺功能，改善子宫内膜血运，增加局部血液灌注，促进子宫内膜的发育，取其“通其经络，调其气血”的作用，可加速血液循环，去腐生新，发挥调整治疗作用[12]。

[1]茹晓莉，段华，王永军，等.宫腔粘连发生和预后的相关因素研究［J］.现代生物医学进展，2014，14(24)：3897-3900.

[2]张永利，郭君丽．重度宫腔粘连宫腔镜分离术后防止宫腔再粘连方法的比较［J］.中国计划生育和妇产科，2011，3(6)：30-32．

[3]Zikopoulos KA，Kolibianakis EM，Platteau P，et al．Live delivery rates in subfertile women with Asherman＇s syndrome after hysteroscopic adhesiolysis using the resectoscope or the versapoint system［J］.Reprod Biomed Online，2004，8(6)：720-725．

[4]夏恩兰.妇科内镜学［M］.北京：人民卫生出版社，2001：169-175，103-107．

[5]乐杰．妇产科学［M］.7版.北京：人民卫生出版社，2008：308-315．

[6]罗丽兰.不孕与不育［M］.北京：人民卫生出版社，1998：192-194，477-479．

[7]张玉珍．中医妇科学［M］.2版.北京：中国中医药出版社，2002：92-96，120-128，324-332．

[8]郑筱萸.中药新药临床研究指导原则［M］.北京：中国医药科技出版社，2002：239-243．

[9]周立华，郭华峰．宫腔镜电切术治疗宫腔粘连150例临床分析［J］．医药论坛杂志，2011，32(23)：174-175．

[10]邱静雅，邹密沂，刘婉，等.经皮穴位电刺激治疗慢性疼痛的研究进展［J］.浙江中医杂志，2017，52（10）：755.

[11]Lambert C，Berlin I，Lee TL，et al．A Standardized Transcutaneous Electric Acupoint Stimulation for Relieving Tobacco Urges in Dependent Smokers［J］.Evid Based Complement Alternat Med，2009Jan20．［Epub ahead of print］

[12]杨素勉，桑文淑，李敏，等.低频脉冲电刺激配合手法按摩治疗产褥期急性乳腺炎的疗效观察[J].中华物理医学与康复杂志，2007，29（3）：207-208.