李 勇，李彬彬，李治锋，魏 杰，边 竞，张 江，龚泰芳

随着社会的发展，各种高能量损伤导致的中青年股骨颈骨折越来越多，多为移位型骨折，往往损伤周围血管，影响骨折处及股骨头血供，出现骨折不愈合及股骨头坏死。青壮年股骨颈骨折的治疗与老年人不同，老年人股骨颈骨折一般采取关节置换方法[1-2]，而青壮年行关节置换后可能面临多次翻修手术，给患者生活质量及经济造成严重影响。目前青壮年股骨颈骨折普遍的治疗方法是早期骨折复位以及3枚空心拉力螺钉固定。为降低骨折不愈合及股骨头坏死的发生率，采用了切开复位3枚空心钉固定联合股方肌骨瓣移位治疗。近年来，带血管蒂大转子骨瓣移位治疗受到人们的关注[3]。为了比较这3种方法对中青年人股骨颈骨折的临床疗效，笔者医院2013年1月—2015年1月，对符合纳入收治标准的105例患者，采用随机数字法将105例患者平均分成A、B、C 3组，采用不同的3种方法进行治疗，并进行随访。现报告如下。

临床资料

1一般资料

本研究共有符合纳入标准的105例患者，采用随机数字法将105例患者平均分成A、B、C 3组。 A组采用切开复位3枚空心钉固定联合带血管蒂大转子骨瓣移位治疗35例，B组采用切开复位3枚空心钉固定联合股方肌骨瓣移位治疗35例，C组采用单纯闭合复位3枚空心钉固定治疗股骨颈骨折35例。损伤至手术时间2～4d，平均2.5d。3组的一般资料(性别、年龄、骨折分型)比较，差异均无统计学意义(P>0．05)，具有可比性。见表1。

表1 3组患者的一般资料比较

2纳入标准与排除标准

纳入标准：(1)年龄：20～55岁；(2)骨折分型属于Garden分类的Ⅲ、Ⅳ型；(3)采用以上3种方法治疗，并且有随访的病例。排除标准：(1)老年患者；(2)骨折分型属于Garden分类的Ⅰ、Ⅱ型；(3)病理性骨折患者；(4)有重度骨质疏松及严重慢性消耗性疾病患者。

3治疗方法

术前准备：拍患髋关节X线片、CT明确骨折类型和移位程度。行血常规、凝血功能、心电图等方面检查排除手术禁忌证。术前患肢行皮牵引。

A组：采用硬膜外麻醉，患者侧卧于骨科牵引床上，常规消毒、铺巾，取患髋后外侧长8～10cm的切口，依次切开外旋肌群，显露大转子并保护坐骨神经，探查旋股内侧动脉深支的大转子支，凿取带有旋股内侧动脉深支大转子支的骨瓣，大小约3.0cm×1.5cm×1.0cm，将骨瓣用盐水纱布包裹。然后显露股骨颈骨折端，牵引下肢复位骨折断端，复位满意后，在股骨大转子外侧下方，向股骨颈长轴钻入3枚平行的呈倒三角形导针，经C型臂X线机透视见导针位置及骨折位置满意后，通过导针引导，拧入3枚空心钉，深达股骨头软骨下0.5～1.0cm。用骨凿在股骨颈骨折处后侧跨骨折线凿取大小与大转子骨瓣适宜的骨槽，修整植骨床，将骨瓣植入骨槽内，以1枚拉力螺钉或克氏针固定，逐层缝合关闭切口，置引流管负压引流。

B组：采用硬膜外麻醉，患者侧卧于骨科牵引床上，常规消毒、铺巾，取患髋后侧切口，由髂后上棘与股骨大转子联线中点开始经大转子顶点再转向股骨外侧下3cm，共长8～10cm的切口，依次切开外旋肌群，钝性分离，保护坐骨神经，并游离出股方肌，直至股骨大转子后侧的止点，在肌方肌止点周围切开骨膜，凿取带有股方肌蒂的骨瓣，大小约3.0cm×1.5cm×1cm，将骨瓣用盐水纱布包裹。然后显露股骨颈骨折端，牵引下肢复位骨折断端，复位满意后，在股骨大转子外侧下方，向股骨颈长轴钻入3枚平行的呈倒三角形导针，经C型臂X线机透视见导针位置及骨折位置满意后，通过导针引导，拧入3枚空心钉，深达股骨头软骨下0.5～1.0cm。用骨凿在股骨颈骨折处后侧跨骨折线凿取大小与股方肌蒂的骨瓣适宜的骨槽，修整植骨床，将骨瓣植入骨槽内，以1枚拉力螺钉或克氏针固定，逐层缝合关闭切口，置引流管负压引流。

C组：采用硬膜外麻醉，患者仰卧于骨科牵引床上，下肢外展，于C型臂X线机透视下牵引复位，尽可能达到解剖复位，复位满意后在C型臂X线机辅助下，经皮从股骨大转子外侧下方向股骨颈长轴钻入3枚平行的呈倒三角形导针，通过导针引导，拧入3枚空心钉，深达股骨头软骨下0.5～1.0cm。

术后处理：3组患者术后均预防性应用抗生素24～48h，用低分子肝素预防下肢深静脉血栓10～12d，术后24h开始做股四头肌等长收缩锻炼，1周后由康复医生或家属给予适度地被动练习患肢髋、膝关节伸屈活动。2周后主动练习患肢髋、膝关节伸屈锻炼活动。3周后扶拐部分负重行走。术后半年内每个月行X线检查，根据骨折愈合情况决定完全弃拐负重行走时间，以后每年复查X线片1次 。

4观察指标

记录并比较3组患者的骨折愈合时间、Harris功能评分、骨折不愈合率、股骨头坏死率等情况。

5统计学分析

结 果

3组病例经门诊复诊的方式随访24～48个月，平均35个月。 A组骨折愈合时间少于B、C组，差异有统计学意义(P<0．05)。B组骨折愈合时间少于C组，差异有统计学意义(P<0．05)。在术后1年患髋关节Harris评分方面，A组与B、C组之间，差异无统计学意义(P>0．05)。B组与C组之间，差异均无统计学意义(P>0．05)。见表2、3。

A、B、C组股骨头坏死率分别为5.7%、14.3%、20.0%，A组股骨头坏死率显著低于B、C组，差异有统计学意义(P<0．05)，B组股骨头坏死率显著低于C组，差异有统计学意义(P<0．05)。A、B、C组骨折不愈合率分别为2．9%、8.6%、14.3%，A组骨折不愈合率显著低于B、C组，差异有统计学意义(P<0．05)，B组骨折不愈合率显著低于C组，差异有统计学意义(P<0．05)。见表4。

表2 3组患者骨折愈合时间比较

与A组比较:aP<0.05；与B组比较:bP<0.05

表3 3组患者术后1年Harris评分比较

与A组比较：cP>0.05；与B组比较:dP>0.05

表4 3组患者股骨头坏死、骨折不愈合例数[n(%)]

讨 论

股骨头缺血性坏死和骨折不愈合是股骨颈骨折术后最常见的并发症，因其发生率较高，达20%～35%[4]，尤其对于GardenⅢ、Ⅳ型的股骨颈骨折来说，其坏死率高达39.5%[5]。有学者[6]提出对于移位型股骨颈骨折应尽早手术，尽早使移位的骨折端复位，减少血管扭曲时间，减少周围血管的损伤，可以使股骨头缺血性坏死和骨折不愈合的发生率降低。但也有学者[4]通过Meta分析报道股骨颈骨折12h内或12h后的治疗差异无统计学意义。Upadhyay等[7]也通过随访提示骨折后48h内或48h后手术无差异，股骨头缺血性坏死和骨折不愈合的发生率并未明显降低。

传统的股骨颈骨折的固定方法很多，如三翼钉、动力髋螺钉、支撑钢板或空心拉力螺钉等[8]。目前，临床医生首选空心拉力螺钉固定中青年股骨颈骨折。空心拉力螺钉固定是临床上广为接受的股骨颈骨折的固定方法，也是AO学会一直倡导的固定方法。有学者[9-10]采用了切开复位空心钉固定联合股方肌骨瓣移位的治疗方法使股骨颈骨折不愈合及股骨头坏死的发生率有所降低。近年来，带血管蒂大转子骨瓣移位治疗受到人们的关注[3]。

空心钉的空心设计可利用导针使空心钉的拧入具有准确性和方便性的特点，当其置入股骨头软骨下，可起到减压作用，可以减少股骨头坏死的发生率[11]。3枚空心螺钉可有效防止骨折旋转移位，同时具有持续加压作用，有利于骨折愈合，其操作简单，出血量少。虽然单纯的空心拉力螺钉能提供足够的稳定性，但是它不能为骨折处和股骨头提供血运，容易出现骨折愈合较慢、骨折不愈合及股骨头坏死等并发症。空心拉力螺钉联合股方肌骨瓣移位的治疗改善了这种情况。一般股骨颈骨折的骨缺损位于股骨颈后方，加上股方肌的解剖结构，笔者将股方肌骨瓣移位于股骨颈后方的骨折线处，即起了骨皮质缺损的植骨作用，重建了股骨颈后方骨结构，又给骨折处及股骨头提供了血供，主要是肌源性动脉提供血供。本研究证实，切开复位空心拉力螺钉固定联合股方肌骨瓣移位的治疗方法与单纯的空心拉力螺钉固定相比，骨折愈合时间较短，骨折不愈合率较低，股骨头坏死率较低，差异均有统计学意义(P<0.05)。有学者[12-13]曾应用带股方肌蒂的骨瓣移植治疗股骨颈骨折也有效地降低了骨折不愈合及股骨头坏死的发生率。因股方肌的解剖结构，其在靠近近端的移植过程中，可能会破坏移植骨瓣的血供，且股方肌骨瓣的血供来源有限。

与股方肌骨瓣不同的是，带血管蒂大转子骨瓣血供丰富，便于取材。股骨大转子后外侧部具有丰富的血供，主要由旋股内侧动脉深支、臀下动脉吻合支和第一穿动脉升支等构成大转子后外侧部动脉网。取材的股骨大转子骨瓣以松质骨为主，血供丰富。大转子后侧平坦，与股骨颈后侧植骨区相毗邻，有比较充足的骨量可供采用，其在冠状面上位于股骨颈基底部的后方，且部分区域无肌肉附着，故容易暴露，凿取方便。切开复位空心拉力螺钉固定联合带血管蒂大转子骨瓣移位的治疗方法与切开复位空心拉力螺钉固定联合股方肌骨瓣移位以及单纯的空心拉力螺钉固定相比，骨折愈合时间均明显缩短，骨折不愈合率明显较低，股骨头坏死率明显较低，差异均有统计学意义(P<0．05)。有学者[14-15]曾应用带血管蒂大转子骨瓣移位治疗股骨颈骨折也显著地降低了骨折不愈合及股骨头坏死的发生率。在带血管蒂大转子骨瓣移位的过程中，需注意：(1)确保凿取的骨瓣至少带有旋股内侧动脉深支、臀下动脉吻合支和第一穿动脉升支这三支中的一支；(2)凿取的骨瓣表层要覆盖骨膜，有动物实验证实：大转子骨瓣表层的骨膜可化生为关节软骨；(3)凿取的骨瓣必须与股骨头、颈及其基底部紧密嵌贴。

综上所述，在治疗青壮年股骨颈骨折时，应用空心钉固定联合带血管蒂大转子骨瓣移位治疗，既能提供稳定的固定，又能提供骨折处及股骨头的血供，尤其是带血管蒂大转子骨瓣的移位明显地弥补了股骨颈骨折导致骨折处、股骨头血供差的缺点，缩短了骨折愈合时间，降低了骨折不愈合及股骨头坏死的发生率。

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