股骨粗隆间骨折不同内固定治疗效果、安全性及患者关节功能情况对比观察

2018-05-17王岩松任龙喜徐执扬吴飞华杨立东

创伤外科杂志 2018年4期

王岩松，任龙喜，徐执扬，吴飞华，杨立东

股骨粗隆间骨折好发于65岁以上的老年，随着我国人口老龄化日益严重，股骨粗隆间骨折发病率显著上升。股骨粗隆间骨折主要通过手术复位固定的方法治疗，促使患者早期进行系统康复训练。目前手术方法较多[1]，但国内关于股骨近端抗旋髓内钉(PFNA)、动力髋螺钉(DHS)、股骨近端解剖锁定钢板(ALP)的治疗效果差异比较的报道较少，故笔者本文回顾性分析2013年12月—2016年12月间在北京市重杨柳医院行内固定术治疗的96例股骨粗隆间骨折患者的临床资料，比较PFNA、DHS、ALP 3种内固定术的手术情况、术后并发症及关节功能情况。

临床资料

1一般资料

回顾性分析2013年12月—2016年12月行股骨粗隆间骨折内固定术的96例患者的临床资料，根据内固定术方法，将患者分为3组，每组32例。其中男性48例，女性48例；年龄59～86岁，平均72岁。致伤原因：坠落伤7例，道路交通伤14例，跌伤75例。Evans分型：Ⅰ型16例，Ⅱ型32例，Ⅲ型18例，Ⅳ型12例，Ⅴ型10例，Ⅵ型8例。合并疾病：糖尿病66例，心脑血管疾病30例。所有患者未合并其他系统严重疾病，患者及患者家属均签署知情同意书，并通过本院医学伦理委员会审查。3组患者的一般情况比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。

表1 3组患者一般情况比较

2研究方法

患者入院后先纠正休克，行必要的皮牵引或骨牵引，并积极处理患者的基础疾病，待生命体征平稳后，行放射检查了解骨折情况，评估手术风险后行手术内固定术。手术由同一组医师完成。术前1h开始静滴抗生素预防感染，所有患者采用全身麻醉、俯卧位，在牵引复位后行正侧位C型臂X线机透视验证复位良好。

PFNA：选择股骨大粗隆上5～7cm切口，在大粗隆顶点外侧开口扩髓，根据髓腔选择直径9～12mm标准型PFNA内固定；股骨颈的主钉定位于股骨头关节面下约0.5cm，远端1枚锁定钉固定。 DHS：选择大粗隆顶点下10～14cm切口,在大粗隆处利用导向器先行钻入股骨颈导针,再行X线透视示导针位置良好后选择3～4孔钢板固定。ALP：选择大粗隆顶点下10～13cm切口,在大粗隆处利用导向器先行钻入股骨颈导针,再行X线透视示导针,位置良好，位置良好后股骨颈内选择合适长度螺钉[2-4]。

3组患者均放置引流管，当引流液不足50mL后拔出，术后均皮下注射低分子肝素钠预防血栓，术后48h开始进行股四头肌训练，术后6～8周复查X线。术后随访6个月，进行髋关节功能评分。

3观察指标及评价标准

比较3组患者的手术时间、出血量、切口长度、术后引流量、卧床时间、骨折愈合时间和术后并发症(包括内固定物断裂、螺钉拔出、肢体缩短、延期愈合、肺部感染、血栓形成、髋内翻)及髋关节功能Harris评分。Harris评分主要从疼痛、功能及活动范围等方面进行评价，总分为100分，优：85～100分，良：70～84分，中：55～69分，差：<55分；优良率=(优+良)例数/总例数×100%[5]。

4统计学分析

结果

13组患者术中及术后情况比较

与PFNA组比较，DHS组和ALP组患者的手术时间、出血量、切口长度、术后引流量及卧床时间明显较多，差异有统计学意义(P<0.01)；但3组患者术后的骨折愈合时间差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

23组患者术后并发症情况比较

3组患者均出现了内固定物断裂、螺钉拔出、肢体缩短、延期愈合、肺部感染及血栓形成等并发症，但PFNA组未出现髋内翻的情况；3组患者术后各项并发症发生率之间的差异均无统计学意义(P>0.05),但DHS组患者的术后总并发症发生率高于PFNA组和ALP组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

33组患者术后Harris评分情况比较

3组患者术后髋关节功能Harris评分各等级的例数差异无统计学意义(P>0.05)；PFNA组患者术后髋关节功能Harris评分优良率为90.6%，略高于DHS组和ALP组的87.5%，但差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表2 3组患者术中及术后情况比较

表3 3组患者术后并发症情况比较[n(%)]

表4 3组患者术后Harris评分情况比较[n(%)]

讨论

股骨粗隆间骨折是指股骨颈基底部至小转子以上部分的骨折，股骨粗隆衔接着股骨头颈部和股骨干，其中包括大转子、小转子和转子间区。大小转子和转子间区的骨皮质薄，主要为松质骨结构，易发生骨折，但股骨粗隆部位的血供丰富，骨折愈合能力较强[6-8]。股骨粗隆间骨折好发于老年，临床倾向于传统的牵引非手术治疗，然而长期卧床易导致感染、血栓形成等并发症。故近年来对于无明显手术禁忌证的老年患者均尽早手术治疗，促进骨折快速愈合，早期功能训练，降低并发症和病死率[9-11]。目前手术治疗方法包括ALP、PFNA、DHS内固定术，临床经验显示3种手术方式均有一定优势，但国内相关对比研究较少。

本文通过研究发现，与PFNA组比较，DHS组和ALP组患者的手术时间、出血量、切口长度、术后引流量及卧床时间明显较多(P<0.01)，但3组患者术后的骨折愈合时间差异无统计学意义(P>0.05)。这与顾军等[12]的研究结果类似。PFNA主针顶部拥有60°的外翻弧度，利于主钉顺利插入骨髓腔，而且PFNA螺旋刀片芯的直径逐渐加大，具有填压骨质作用，螺旋刀片被打入后即被锁定，避免旋转，且PFNA的主钉为空心，避免骨膜剥离，对骨质损伤小[13-15]；故虽然PFNA、ALP、DHS 3种固定术均可有效治疗股骨粗隆间骨折，但PFNA具有创伤更小的优点，一定程度减少患者的痛苦。研究还显示，3组患者均出现了内固定物断裂、螺钉拔出、肢体缩短、延期愈合、肺部感染及血栓形成等并发症，但PFNA组未出现髋内翻的情况；DHS组患者的术后总并发症发生率高于PFNA组和ALP组(P<0.05)；PFNA组患者术后髋关节功能Harris评分优良率为90.6%，略高于DHS组和ALP组的87.5%，但差异无统计学意义(P>0.05)。ALP的钢板与股骨大粗隆匹配，可包容小碎骨块，且稳定性高，抗旋转力强，对骨质血运的影响小，对各种粗隆间骨折均有较好适应性[15-16]。而DHS主钉直径较粗，影响股骨颈血运,而且滑动加压机制可导致股骨颈缩短，肢体畸形，DHS内固定手术对患者创伤较大，本身抗旋转作用较差[17-18]。所以DHS的并发症发生率较高，尽管DHS固定术具有明显的不足，但患者术后髋关节功能恢复程度与PFNA、ALP无明显差距。

综上所述，PFNA、DHS、ALP 3种内固定术均可有效地治疗股骨粗隆间骨折，各有一定优势。本研究此次样本数量选择较少，但基本对比了3种固定术的临床治疗效果情况，未来将进一步扩大样本量，增加观察指标，延长随访时间，分析长期预后。

参考文献：

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