任永强，魏雅娟，陈海英，朱冬燕

心脑血管疾病是MHD患者首位死亡原因。研究发现MHD患者普遍存在高同型半胱氨酸血症(homocysteine，Hcy)，并发现它与MHD患者心脑血管疾病的发生率和病死率相关[1]。本研究旨在通过对比不同血液净化方式对Hcy的清除效果，以便为此类患者心血管疾病并发症治疗积累资料。

1 对象与方法

1.1 对象 选择2014-01至2016-12在我院透析的尿毒症患者120例。其中，男65例，女55例。年龄24～71岁，平均56.3岁。原发病：慢性肾小球肾炎57例，高血压肾病28例，糖尿病肾病23例，多囊肾7例，其他5例。

1.2 入选标准 按照美国国家肾脏病基金会“肾脏病生存质量指导”(K/DOQI)分期，120例患者均为CKD5期，且透析时间均≥6个月。入选前3个月内没有严重心脑血管并发症，没有使用影响Hcy代谢的药物。

1.3 治疗方法 120例采取简单随机化分组法分为4组：血液透析组(hemodialysis，HD)、高通量血液透析组(high-flow hemodialysis，HFD)、血液透析滤过组(hemodialysis+hemofiltration，HD+HF)、高通量血液透析+血液灌流组(high-flow hemodialysis +hemoperfusion，HFD+HP)，每组30例。HD组为每周3次单纯血液透析；HFD组为每周3次高通量透析；血液透析滤过组为每周3次HDF；高通量血液透析+血液灌流组为每周2次HFP，1次HP，每次治疗时间均为4 h/次。4组患者分别在入组前、首次透析后、治疗6个月后透析前分别抽静脉血查Hcy，进行对比分析。

1.4 仪器试剂 透析机采用费森尤斯4008s型，透析液流量500 ml/min。透析器采用费森尤斯F7，膜面积1.6 m2，超滤系数9.8 ml/(h·mmHg)；血滤器采用F60，膜面积1.3 m2，超滤系数40 ml/(h·mmHg)；高通量透析器采用FX60，膜面积1.4 m2，超滤系数46 ml/(h·mmHg)；血液灌流采用珠海建帆公司HA80树脂灌流器；透析液采用河北紫薇山碳酸氢钠透析液，杭州九源低分子肝素钠(吉派林)抗凝。血生化检测采用日本奥林巴斯AU400生化仪，日本和光纯药株式会社生化检测试纸。

2 结 果

2.1 单次血液净化治疗前后Hcy清除情况比较 4组治疗后与治疗前比较Hcy均显著下降，有统计学意义(P<0.05)；单次治疗后HD组、HFD组、HDF组之间比较没有差异；单次治疗后HFD+HP组与其他三组对比Hcy清除更显著，有统计学意义(P<0.05)。

时间HD组HFD组HDF组HFD+HP组治疗前47.6745.37±22.2147.67±22.2147.67±22.21治疗后33.32±24.17①32.49±21.34①31.67±23.30①20.62±18.13①②

注：与治疗前比较，①P<0.05；与其他3组比较，②P<0.05

2.2 治疗6个月后Hcy的清除情况的比较 4组治疗6个月后与首次治疗前比较HD组无变化；其他3组与首次治疗前比较Hcy下降，有统计学意义(P<0.05)。治疗后HDF组、HFD组、HDF+HP组与HD组比较Hcy的清除率更显著(P<0.05)。治疗后HFD组、HDF组比较没有差异； HFD+HP组与HFD组、HDF组对比Hcy下降更显著，有统计学意义(P<0.05)。

时间HD组HFD组HDF组HFD+HP组治疗前47.6745.37±22.2147.67±22.2147.67±22.21治疗后43.17±22.1131.49±20.36①29.81±21.47①17.62±16.65①②

注：与HD组比较，①P<0.05；与HFD组、HDF组比较，②P<0.05

3 讨 论

动脉粥样硬化型心血管疾病(ACVD)是MHD患者最常见的并发症，发病率约80%，病死率是一般人群的10～20倍[2]。慢性肾衰竭患者由于肾脏代谢和清除障碍，普遍存在高同型半胱氨酸血症。同型半胱氨酸是一种含硫氨基酸，是蛋氨酸代谢的中间产物。同型半胱氨酸通过各种转甲基作用为体内已知的约50多种具有重要生理活性的物质提供甲基。近来有研究表明，Hcy可激活氧化应激促进动脉硬化形成[3]。Errier等[4]报道，维持性血液透析患者的血浆同型半胱氨酸每升高1 μmmol/L，心血管事件病死率增加3%。因此，高同型半胱氨酸血症是终末期肾衰竭患者发生心血管事件最常见的独立危险因子[5]。目前，对于高同型半胱氨酸血症的治疗主要是补充叶酸、维生素B6和维生素B12。但是对于尿毒症患者，药物降低尿毒症患者血清Hcy水平有限。因此，通过探索血液净化的新模式来清除Hcy的积累，对于尿毒症患者高Hcy血症的预防治疗具有重要的意义。

普通血液透析由于透析器孔径小、超滤率低，对于中大分子清除率效果差。Hcy虽然是小分子，但是70%～80%都以结合白蛋白的形式存在，因此，HD对于Hcy清除作用有限。在本组资料中HFD采用的高通量血液透析器FX60的超滤系数46 ml/(h·mmHg)， HDF采用的血滤器F60超滤系数超滤系数为40 ml/(h·mmHg)，都有较高的扩散性和通透性，而且生物相容性好，还能够弱化炎性反应、氧化应激作用[6]。HP主要是通过树脂的吸附作用来清除大中分子毒素，因此，HFD+HP组合型人工肾通过弥散、对流、吸附作用，具有更好的清除效果。本组120例患者在单次治疗中，HD、HDF、HFD、HFD+HP都能够清除患者血液Hcy，但是HDF、HFD、HFD+HP的清除效率要优于HD，其中HFD+HP组的效果最好，与其他组比较有统计意义(P<0.05)。但是治疗6个月后对比，HD组与入组前比较，没有统计学差异，说明单纯血液透析清除Hcy作用有限。其他3组Hcy水平显著下降，特别是HFD+HP组与HFD、HDF比较清除效果更为显著，且有统计学意义(P<0.05)。HDF组与HFD组比较没有统计学意义(P>0.05)。HFD+HP组在治疗过程没有出现过敏反应。

总之，本组资料提示，采取HFD联合HP人工肾模式，可以显著清除MHD患者Hcy，因而可能有效降低此类患者ACVD发生率，改善预后，提高生活质量，值得临床推广。

【参考文献】

[1] Lovcic V，Kes P，Reiner Z.Characteirstics of hyperhomocysteinemia in dialysis patients [J].Acta Med Croatica，2006,60(1)：21-26.

[2] Cheung A K，Samak M J，Yan G.etal.Cardiac disease in maintenance hemodialysis patients resuit of the HEMO Study [J].Kidney Int，2004 65(6)：2380-2389.

[3] 张淑艳，刘家宇，郭 勇.血液透析滤过对尿毒症患者血浆同型半胱氨酸及C反应蛋白的去除作用[J].内科急危重症杂志，2008,14(5)：261-262.

[4] Errier N，Senecal L，Dupuy A M，etal.Association between novel indices of malnutrition complex syndrome and cardiobascular disease in hemodialysis patients[J].Hemodial Int，2005，9(2)：159.

[5] 白光辉，巴应贵.高同型半胱氨酸与慢性肾衰竭患者心血管并发症的相关性[J].中华肾脏病杂志，2011,27(3)：219-220.

[6] 李 涛，杨定平，冯爱桥.血液透析、血液透析滤过及连续性肾脏替代治疗对尿毒症毒素的清除作用及对动脉粥样硬化程度的影响 [J].中国医药导报，2014,11(27)：12-16.